Continua la serie di esempi di Arztbrief, stavolta l’argomento è la Gastroenterologia. Buon Ferragosto!

Alkohol

Akute Alkoholintoxikation

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben genannten Anamnese.

Bei Aufnahme fiel ein Alkoholspiegel von XX Promille auf. Laborchemisch imponierten eine leichte/ausgeprägte CK-Erhöhung (XX U/L), Lipasämie (XX U/L), sowie Hyperkalziämie (XX mmolL). Im Urin wurden keine weiteren Substanzen nachgewiesen.

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Es erfolgte eine intravenöse Volumentherapie. Während des stationären Aufenthalts wurde eine eingeleitete intravenöse Volumensubstitution fortgeführt. Der Harn wurde alkalisiert. Hierunter kam es zu einem deutlichen Absinken der anfänglich erhöhten CK, sowie des Myoglobins. Es zeigten sich im Verlauf normwertige Nierenretentionsparameter.

Zur Prophylaxe einer Wernicke-Encephalopathie bei Alkoholentzug erfolgte die parenterale und orale Substitution von Vitamin B1 und Vitamin B-Komplex.

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Unter diesen Maßnahmen zeigte sich eine rasche Verbesserung der Vigilanz und die Patientin / den Patienten konnte auf die periphere Station verlegt werden. Während dem stationären Aufenthalt bot sich kein Anhalt für ein beginnendes Alkoholentzugsdelir.

Ein initial erhöhtes Laktat von XX mmol/l zeigte sich im weiteren Verlauf rückläufig.

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Es erfolgte eine psychiatrische Mitbeurteilung. // Anhaltspunkte für eine Eigen- oder Fremdgefährdung ergaben sich nicht. // Eine passagere Unterbringung und Fixierung nach PsychKG wurde notwendig.

Eine erneute Alkoholentzugsbehandlung wurde vom Patienten auch nach ausführlicher Aufklärung abgelehnt.

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Da Frau / Herr XX einen eindringlichen Alkoholentzugswunsch äußerte, stellten wir ihn / sie den Kollegen der hiesigen Klinik für Psychiatrie vor. Diese übernahmen die Patientin / den Patienten am XX zur weiteren Motivations- und Entzugstherapie.

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Delir

Aufgrund eines Delirs mit Halluzinationen musste zum Eigenschutz eine Fixierung und Sedierung mit Propofol sowie die intermittierende Gabe von XX und XX erfolgen.

Zur weiteren Überwachung wurde Herr / Frau XX auf unsere Intermediate-Care-Station verlegt.

Laborchemisch zeigte sich  eine metabolische Azidose mit ausgeprägter Hyperventilation und deutlich vergrößerter Anionenlücke. Im Urin ließen sich Ketone nachweisen, sodass wir bei fehlendem Hinweis auf eine diabetische Grunderkrankung die Ketoazidose am ehesten als C2- bedingt sahen.

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Es erfolgte eine psychiatrische Mitbeurteilung. Bei weiter bestehendem C2-Entzugsdelir erfolgte eine Unterbringung nach PsychKg (XX Tage bis zum XX).

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Unter XX sowie Volumengabe konnte im Verlauf das Beschwerdebild gut beherrscht werden. Ebenso besserte sich das initial erhöhte Laktat unter Volumengabe rasch auf Normwerte.

Unter Volumen- und Glucosesubstitution konnte die Ketoazidose rasch ausgeglichen werden

Am XX konnten wir die Fixierung beenden.

Entzugssyndrom

Aufgrund des Auftretens von Entzugskrämpfen wurde eine craniale Computertomografie durchgeführt, in der sich kein Hinweis auf eine Fraktur, intracerebrale Blutung oder Infarktzeichen zeigte.

Im Verlauf zeigte sich eine ausgeprägte Entzugssymptomatik mit hypertensiver Entgleisung, Unruhe, Tachykardie, optischen Halluzinationen und Tremor, so dass der Patient / die Patientin zur weiteren Überwachung zwischenzeitlich auf unsere Intermediate-Care-Station verlegt wurde.

Es erfolgte eine psychiatrische Mitbeurteilung. // Anhaltspunkte für eine Eigen- oder Fremdgefährdung ergaben sich nicht. // Eine passagere Unterbringung und Fixierung nach PsychKG wurde notwendig.

Unter XX sowie Volumengabe konnte das Beschwerdebild gut beherrscht werden. Ebenso besserte sich das initial erhöhte Laktat unter Volumengabe rasch auf Normwerte.

Wir bitten im ambulanten Verlauf um erneute Kontrolle der CK, des Myoglobins und der Nierenwerte. Zudem bitten wir um ausreichende Flüssigkeitszufuhr von mindestens 2 Litern/Tag.

Chronische Anämie

Eisenmangel

Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XX erfolgte unter dem klinischen Bild einer symptomatischen mikrozytären / normozytären /makrozytären // hypochromen/normochromen/hyperchromen Anämie.

Laborchemisch passend zur o.g. klinischen Symptomatik sahen wir bei Aufnahme einen Hb von XX g/dl, infolge dessen XX Erythrozytenkonzentrate verabreicht wurden. Hierunter zeigte sich ein adäquater Hb-Anstieg mit stabilem Verlauf.

Im Folgenden erfolgte die parenterale / enterale Eisen-Substitution bei deutlich vermindertem Ferritin. Hinweise auf eine floride Entzündung ergaben sich laborchemisch nicht.

In der Gastroskopie vom XX zeigte sich XX // keine Auffälligkeit. Ergänzend führten wir am XX eine Koloskopie durch, darunter zeigte sich XX // kein wegweisender Befund.

Wir bitten um eine regelmäßige Blutbildkontrolle. Sollte es erneut zu einem Abfall des Hämoglobins kommen, sollte die Lokalisationsdiagnostik ggf. mit Ergänzung einer Push-Endoskopie wiederholt werden.

Wir entlassen Frau / Herrn am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Vit. B12 Mangel

Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XX erfolgte unter dem klinischen Bild einer symptomatischen makrozytären // hypochromen/normochromen/hyperchromen Anämie.

Labordiagnostisch konnte ein ausgeprägter Vitamin-B-12-Mangel festgestellt werden, der als Ursache für die megaloblastäre Anämie gut in Frage kam. Passend dazu haben wir im Serum einen erhöhten Titer für Parietalzell-Antikörper (XX U/ml) gemessen. Eine Voroperation oder rein vegane Ernährungsweise lag nicht vor.

Wir begannen die Substitution mit Vitamin-B12 und transfundierten XX Erythrozytenkonzentraten. Damit konnte der Hämoglobinwert von initial XX g/dl auf XXg/dl ausgebessert werden.

Die LDH als Ausdruck der ungenügenden Zellbildung (intramedulläre Hämolyse) war deutlich erhöht und fiel im Verlauf auf XX U/l ab.

Am XX erfolgte eine Gastroskopie, hier imponierte die Schleimhaut insgesamt atrophisch. Es erfolgte eine Biopsie, diese ergab XXXX.

Wir empfehlen die Gabe von 1000 µg Vitamin B12 1x / Woche für XX Tage und anschließend von 100 µg 1 x / Monat, sowie die Fortführung der regelmäßigen Blutbildkontrollen, zunächst wenigstens 2 x pro Woche.

Wir entlassen Frau / Herrn am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Darm

Koprostase (Opiat-bedingt)

Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn XX erfolgte bei obig aufgeführter Anamnese.

Initial erfolgte eine Abklärung der abdominellen Beschwerden mittels Röntgen des Abdomens und Sonographie. Laborchemisch ergaben sich keine Auffälligkeiten. Bei klinisch weichem Abdomen, Ausschluss eines Ileus und unauffälligem Sonographiebefund führten wir konservative abführende Maßnahmen mittels XX durch.

Die konsiliarisch hinzugezogenen Kollegen der Chirurgie sahen aktuell keinen chirurgischen Handlungsbedarf und empfahlen ebenfalls eine konservative Therapie.

Unter der oben genannten Therapie konnte Frau / Herr XX im Verlauf regelmäßig unauffällige Stühle absetzen.

In der Zusammenschau der Befunde konnte die Symptomatik auf eine Koprostase unter laufender Opiat-Medikation mit XX zurückgeführt werden.

Frau / Herr XX wurde über die Bedeutung einer ausreichenden Trinkmenge und Bewegung zur Stuhlregulation informiert.  Bei Wiederauftreten koprostatischer Beschwerden empfehlen wir die Gabe von XX.

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Koprostase

Die Aufnahme erfolgte bei oben genannter Anamnese.

Im Röntgen Abdom vom XX ergab sich eine ausgeprägte Koprostase ohne Anhalt für ein Ileus.

Unter Ergreifen stuhlregulierender Maßnahmen sowie Flüssigkeitszufuhr konnte Frau / Herr XX mehrmals regelhaft abführen. Hierauf berichtete die Patientin / der Patient eine deutliche Beschwerdebesserung. Am XX Tag des stationären Aufenthalts wurden keinerlei Bauchschmerzen mehr geäußert. Das Abdomen zeigte sich weich, die Darmgeräusche lebhaft in allen Quadranten. Mit der Patientin / dem Patienten wurden stuhlregulierende Maßnahmen ausführlich erörtert.

Wir entlassen Herrn / Frau XX am XX in einem deutlich gebesserten beschwerdefreien Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

Rectum CA

Die Aufnahme der Patientin erfolgte aufgrund o.g. Symptomatik.

Laborchemisch zeigte sich bei Aufnahme eine hypochrome, normozytäre Anämie. Bei einem HB von XX g/dl erfolgte zunächst die Gabe von XX Erythrozytenkonzentraten.

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In der rektalen Endosonographie und Rektoskopie ergab sich das Bild eines stenosierenden Rektumkarzinoms XX cm ab ano. Es erfolgte eine Entnahme von Biopsien.

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Der histopathologische Befund erbrachte ein XX Adenocarcinom des Rectums.

Laborchemisch zeigte sich eine Erhöhung der CEA auf XX ng/ml und eine Erhöhung des CA 19-9 auf XX kU/l.

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Die weitere Ausbreitungsdiagnostik (CT des Abdomens, Thorax, MRT Becken) // zeigte XX. // konnte Fernmetastasen zum derzeitigen Zeitpunkt nicht darstellen.

Ein Röntgen-Thorax zum Ausschluss pulmonaler Rundherde zeigte ebenso wie eine CT des Thorax keine Auffälligkeiten.

CT- sowie MRT-graphisch // konnte XX nachgewiesen werden. // zeigten sich fraglich disseminierte osteolytische Metastasen des Achsenskeletts, so dass wir eine Skelettszintigraphie durchführten. Diese erbrachte XX.

Sonographisch zeigten sich neben o.g. Befunden keine hepatischen Raumforderungen.

In einer kontrastmittelunterstützten Sonographie des Abdomens konnte eine malignitätssuspekte Raumforderung (XX mm, Segment XX) der Leber gezeigt werden.

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Wir entlassen Frau / Herrn XX am XX in stabilem Allgemeinzustand in die hausärztliche Weiterbehandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Weiteres procedere:

• OP-Planung:

Wir vereinbarten für die Patientin / den Patienten einen Termin in der chirurgischen Sprechstunde zur OP-Planung für den XX um XX Uhr (bitte mit Überweisungsschein).

• Portimplantation:

Am XX erfolgte die komplikationslose Portimplantation zur Chemotherapie und optionalen parenteralen Ernährung sowie Flüssigkeitssubstitution. Wir bitten um Entfernung der Fäden in 10 Tagen.

• Vorstellung Tumorboard:

Für den XX ist Frau / Herr XX zur Vorstellung in unserem interdisziplinären Tumorboard geplant, indem das weitere Procedere geplant wird.

Die Patientin / Der Patient wird nach dem Eingehen der noch ausstehenden Histologie am XX in der interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt. Anschließend werden wir uns telefonisch bei Frau / Herrn XX melden, um das Ergebnis mitzuteilen.

Ein Termin zur Besprechung des weiteren Therapieprozedere ist für den XX um XX Uhr in der onkologischen Poliklinik vereinbart worden.

• Ambulanter Termin zur Chemotherapie:

Zur Planung des weiteren therapeutischen Prozedere und Initiierung einer systemischen Chemotherapie vereinbarten wir einen Vorstellungstermin in der gastroenterologischen Poliklinik für den XX um XX Uhr. Bei Verhinderung bitten wir um Rücksprache unter XX. Zu diesem Termin möge die Patientin / den Patienten bitte einen entsprechenden Überweisungsschein bereithalten.

Ulkus

1-Magen Ulkus mit Blutung

Die Aufnahme von Frau / Herrn XX erfolgte mit dem Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung aufgrund seit XX bestehenden kaffeesatzartigen Erbrechens und Teerstuhls.

Bei einem Hb von XX g/dl erfolgte die Gabe von insgesamt XX Erythrozytenkonzentraten sowie von XX FreshFrozenPlasmas, hierunter kam es zum adäquaten Hb-Anstieg.

Gastroskopisch zeigte sich oben beschriebener Befund eines Ulkus mit Forrest XX°-Blutung im XX. Die Läsion wurden mittels Metall-Clips und Injektionstherapie versorgt, im Verlauf konnten wir stabile Kreislaufverhältnisse und eine stabile Hämoglobinkonzentration beobachten.

In der endoskopischen Verlaufskontrolle zeigten sich im Magen Blutkoagel  als Zeichen einer stattgehabten Blutung (Forrest XX), Hinweise auf eine aktive Blutung ergaben sich hier nicht mehr.

Biopsien ergaben eine XX mit / ohne Nachweis von Helicobacter pylori. Anhalt für Malignität ergab sich nicht.

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Wir begannen eine Therapie mit Pantoprazol 2 x 40 mg täglich und empfehlen diese vorerst für XX Tage beizubehalten.

Es erfolgte einer Eradikationstherapie mit Clarithromycin XX, Amoxicillin XX und Pantoprazol 40 mg 2 x täglich, diese sollte bis zum XX  fortgeführt werden.

Eine erneute Erfolgskontrolle der Eradikation sollte mittels Hp-Antigen im Stuhl oder gastroskopisch in XX Monaten erfolgen.

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Der Befund der Histologie mit Nachweis einer eventuellen Helicobacter-pylori-Infektion stand bei Entlassung noch aus und kann telefonisch unter der Tel.-Nr.: XX erfragt werden. In Abhängigkeit dieses Befundes sollte eine Eradikationstherapie ggf. durchgeführt werden.

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Wir empfehlen keine NSAR-Einnahme (Diclofenac, Ibuprofen) bei Schmerzen.

Wir bitten um eine endoskopische Kontrolle nach XX Wochen (Termin gerne unter XX). Eine Wiedervorstellung bei erneuten Blutungszeichen sollte umgehend erfolgen.

Wir entlassen Herrn / Frau XX in gutem Allgemeinzustand und subjektivem Wohlbefinden nach Hause und in Ihre weitere ambulante Behandlung.

2-Angiodysplasie des Kolons

Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte unter dem Verdacht einer gastrointestinalen Blutung bei rezidivierenden Teerstühlen sowie signifikantem Hb-Abfall in den letzten XX Wochen.

In der Aufnahmeuntersuchung konnte in der digital-rektalen Untersuchung Teerstuhl nachgewiesen werden.

In der Gastroskopie zeigte sich ein unauffälliger endoskopischer Befund, insbesondere kein Hinweis auf eine stattgehabte obere gastrointestinale Blutung. Eine Koloskopie zeigte mehrere Angiodysplasien im Coecum,  es erfolgte eine komplikationslose Sklerosierungsbehandlung mittels Argon-Plasma-Laser-Koagulation.

Bei einem Hb von XX g/dl erfolgte die Gabe von insgesamt XX Erythrozytenkonzentraten sowie von XX FreshFrozenPlasmas, hierunter kam es zum adäquaten Hb-Anstieg.  Ein weiterer Hb-Abfall konnte nicht beobachtet werden.

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In der Gastroskopie und Push-Enteroskopie zeigten sich unauffällige Schleimhäute im Bereich des Magens, Duodenums bis hin zur Dünndarmanastomose. Relevante Angiodysplasien oder andere Blutungsquellen konnten nicht dargestellt werden. Aufgrund dessen erfolgte am Folgetag eine Kapsel-Endoskopie, darunter zeigte sich XXX.

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Teerstuhl oder Hämatochezie traten im weiteren Verlauf nicht mehr auf.

Wir bitten um regelmäßige und engmaschige Hb-Kontrollen und empfehlen im Verlauf von ca. XX Wochen erneut eine Koloskopie durchzuführen,  bei erneuter Symptomatik jederzeit früher. Für diese Koloskopie kann gerne im Hause ein ambulanter Termin unter XX vereinbart werden.

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Wir konnten Herrn / Frau XX am XX bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre ambulante Betreuung entlassen.

3-Divertikulose

Die stationäre Aufnahme von Frau / Herrn erfolgte bei oben genannter Anamnese.

Nach entsprechender Vorbereitung zeigte sich koloskopisch eine ausgeprägte Sigmadivertikulose mit Lumeneinengung, welche sich erklärbar sowohl für die abdominellen Schmerzen als auch für das wechselnde Stuhlverhalten erwies. Wir empfehlen daher dauerhaft stuhlregulierende Maßnahmen mit balaststoffreichen, nicht blähenden Nahrungsergänzungsmitteln, Movicol und einer ausreichenden Flüsigkeitszufuhr von mindestens 2 L pro Tag. Eine Indikation zur interventionellen Versorgung der Stenose besteht derzeit nicht.

Wir entlassen Herrn / Frau XX am XX in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

4-Enteritis durch Salmonelle/Campylobacter/Yersinia

In Anbetracht der o.g. Anamnese stellte sich der Verdacht auf eine infektiöse Gastroenteritis. Laborchemisch zeigte sich ein erhöhtes CRP.

Die Patientin / Der Patient erhielt zunächst eine intravenöse Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution sowie eine Analgetikatherapie. Bei unkompliziertem Verlauf wurde auf eine Antibiose verzichtet. Die Entzündungswerte und die LDH waren im Verlauf rückläufig. Die Diarrhoen waren im weiteren Verlauf regredient und die Patientin konnte peroral ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen.

Die abgenommenen Stuhlkulturen waren positiv auf Salmonella sp. / Campylobacter coli / Campylobacter jejuni  /Yersinia und negativ auf CDT, Norovirus, Rota- und Adenoviren. Es erfolgte eine Meldung an das Gesundheitsamt.

Die Patientin / Der Patient wurde über die notwendigen Hygienemaßnahmen wie z.B. gründliches Händewaschen und Benutzung einer eigenen Toilette aufgeklärt. Auf Arbeiten im Lebensmittelbereich sollte verzichtet werden.

Da die Patientin/ der Patient im Lebensmittel verarbeitenden Betrieb tätig ist, erfolgte die Meldung ans Gesundheitsamt. Herr / Frau XX wurde über die erforderlichen Hygiene-Maßnahmen bei potenzieller Infektiösität, wie Händewaschen und Benutzung einer eigenen Toilette aufgeklärt. Die Patientin / Der Patient stellt sich zu weiteren Kontrollen beim Gesundheitsamt vor. Bis zum Nachweis einer negativen Stuhlprobe darf die Arbeit nicht wieder aufgenommen werden.

Wir konnten Frau / Herrn XX daraufhin am XX bei subjektivem Wohlbefinden aus der stationären Behandlung entlassen. Auf eine kaliumreiche Kost für einige Tage wurde die Patientin / den Patient hingewiesen, ebenso auf die Möglichkeit einer bis zu 4 Wochen anhaltenden Salmonellenausscheidung. Bei Auftreten von Fieber, Schmerzen oder blutigen Diarrhoen ist eine Wiedervorstellung jederzeit möglich.

5-Mallory-Weiss-Syndrom

Herr / Frau XX  wurde am XX aufgrund blutigen Erbrechens und krampfartigen Oberbauchschmerzen stationär aufgenommen.

Bei einem Hb von XX g/dl erfolgte die Gabe von insgesamt XX Erythrozytenkonzentraten sowie von XX FreshFrozenPlasma, hierunter kam es zum adäquaten Hb-Anstieg.

Bei suffizienter oraler Antikoagulation mit Phenprocoumon und einem initalen Quick-Wert von XX % erfolgte außerdem die Gabe von XX IE PPSB.

In der am XX durchgeführten Notfallgastroskopie zeigte sich oben angegebener Befund. Als Blutungsquelle konnte eine Mallory-Weiss-Läsion identifiziert werden. Die Läsion wurde mittels Metall-Clips und Injektionstherapie versorgt.

Nach Gabe von PPI und antiemetischer Therapie trat keine weiteres Erbrechen mehr auf. Unter Flüssigkeitstherapie und Schmerztherapie besserte sich der Zustand des Patienten / der Patientin.

Die Kontrollgastroskopie vom XX zeigte die Mallory-Weiss-Läsionen in Abheilung ohne Blutungszeichen.

Die entnommenen Biopsien auf Helicobacter pylori blieben negativ. Herr / Frau XX wurde eingehend darauf hingewiesen, auf eine NSAR-Einnahme zu verzichten.

Wir entlassen Herrn / Frau XX in einem deutlich gebesserten beschwerdefreien Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

6-Obstipation

Die stationäre Aufnahme erfolgte mit der oben genannten Klinik und Anamnese. Röntgenologisch konnte ein Ileus  ausgeschlossen werden. Unter Ergreifen stuhlregulierender Maßnahmen sowie Flüssigkeitszufuhr konnte Frau / Herr XX mehrmals regelhaft abführen. Hierauf berichtete die Patientin / der Patient eine deutliche Beschwerdebesserung. Am XX Tag des stationären Aufenthalts wurden keinerlei Bauchschmerzen mehr geäußert. Das Abdomen zeigte sich weich, die Darmgeräusche lebhaft in allen Quadranten. Mit der Patientin / dem Patienten wurden stuhlregulierende Maßnahmen ausführlich erörtert.

Wir entlassen Herrn / Frau XX am XX in einem deutlich gebesserten beschwerdefreien Allgemeinzustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.

Pylorie Stenose

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben genannten Anamnese.

Gastroskopisch zeigte sich eine Pylorusstenose. Eine Duodenalstenose konnte ausgeschlossen werden. Ein weiteres Passagehindernis im unteren Gastrointestinaltrakt ließ sich im Röntgen sowie CT-Abdom nicht nachweisen.

Röntgenologisch zeigte sich eine schmalkalibrige Stenose des Pylorus. Im CT des Abdomens kam ein extrem dilatierter, mit Flüssigkeit gefüllter Magen zur Darstellung.

In den Biopsien ergab sich kein Hinweis auf ein malignes Geschehen. Bei nachgewiesenen Helicobacter pylori erfolgte eine Eradikationstherapie mit Clarithromycin XX, Amoxicillin XX und Pantoprazol 40 mg 2 x täglich, diese sollte bis zum XX  fortgeführt werden.

Zur weiteren Therapie führten wir am XX eine erneute Gastroskopie durch. Hierbei wurde die Pylorusstenose per Ballon-Dilatation komplikationslos bougiert.

Es erfolgte eine Injektionsbehandlung des Pylorus mit Botulinumtoxin. Der Effekt der Therapie ist zeitlich begrenzt, eine Wiederholung der Therapie wird in XX Monaten notwendig sein. Alternativ und von längerer Wirkdauer wäre eine Ballondilatation oder eine operative Pyloroplastik.

Im Verlauf konnte Frau / Herr XX essen und trinken. Auch die Aufnahme fester Speisen war problemlos möglich. Wir empfehlen, die Säureblockade fortzuführen und den Kostaufbau durch Prokinetika zu unterstützen.

Am XX entlassen wir Herrn / Frau XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre Weiterbehandlung.

Ulzeröse Pankolitis

Herr / Frau XX stellte sich aufgrund von seit XX Wochen bestehenden Diarrhöen in unserer Notaufnahme vor. Zuletzt habe er / sie XX  kg Gewicht verloren. Der Patient / Die Patientin gab an, dass die Stuhlfrequenz auf XX  pro Tag, mit schleimigen, zum Teil blutigen Stuhlgängen, erhöht war.

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Laborchemisch zeigten sich initial eine normochrome, normozytäre Anämie mit einem Hb-Wert von XX g/dl, sowie eine Entzündungskonstellation und eine Hypokaliämie.

Wir begannen eine intravenöse Volumen- und Elektrolytsubstitution.  Aufgrund der bestehenden Eisenmangelanämie substituierten wir Eisen parenteral.

Sonographisch stellte sich der Kolonrahmen als entzündlich verdickt dar.

Eine Koloskopie ergab eine aktive Colitis ulcerosa mit einem endoskopischen Mayo Score von XX. Histologische Proben wurden entnommen und zeigten eine hoch floride ulzeröse Proktitis, korrelierend mit dem Befund einer Colitis ulcerosa. Es ließ sich in der Immunhistochemie weder ein CMV- noch ein HSV-Infekt nachweisen.

In der Gastroskopie zeigte sich kein pathologischer Befund.

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Wir begannen mit einer Mesalazin-Therapie. Darunter zeigte sich keine klinische Verbesserung der Symptomatik.

Es wurde eine Therapie mit XX mg Prednisolon i.v. begonnen, welche im weiteren Verlauf auf XX mg per os reduziert wurde. Hierunter kam es zu einer Reduktion der Stuhlfrequenz auf XX pro Tag. Die Entzündungsparameter waren regredient, Fieber oder Blutbeimengungen traten nicht mehr auf.

Prinzipiell besteht die Indikation zu einer Immunsuppression mit Azathioprin, zu der sich der Patient / die Patientin jedoch nicht bewegen ließ.

Sollte sich innerhalb von XX Wochen kein nennenswerter Erfolg abzeichnen, so empfehlen wir die Evaluation einer TNF-Alpha-Antikörpergabe / Azathioprin / Tacrolimus Therapie.

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Wir empfehlen, laborchemische Kontrollen der Elektrolyte, des Kreatinins, der Blutzuckerwerte und Entzündungsparameter im Verlauf durchzuführen. Außerdem halten wir eine Anbindung an eine für chronisch entzündliche Darmerkrankungen spezialisierte Praxis / Poliklinik sehr sinnvoll.

Wir empfehlen, bis dahin das Stuhltagebuch weiter zu führen.

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Wir entlassen Herrn / Frau XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Galle und Gallewege

Gallen-CA:

1-Cholangiozelluläres Karzinom (ohne Cholestase)

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben genannten Anamnese. Laborchemisch zeigte sich eine Erhöhung von GPT und GOT, bei einem ansonsten unauffälligen Labor.

Abdomensonographisch zeigte sich zudem eine etwa XX cm große Raumforderung in den Lebersegmenten XX und XX. Zur differentialdiagnostischen Abklärung führten wir die o.g. Untersuchungen durch. Hierbei zeigte sich gastroskopisch und koloskopisch kein erklärender pathologischer Befund. Endosonographisch ergaben sich keine Hinweise für ein Pankreaskarzinom.

Die Patientin / Der Patient war nach dem Eingriff unter Analgesikatherapie beschwerdefrei. Es traten keinerlei Blutungskomplikationen auf. Es kam zu einem Abfall der Cholestaseparameter. Der Hb-Wert zeigte sich im Verlauf stabil.

In Zusammenschau der KM-sonographisch-endosonographisch und MR-morphologischen Befunde sowie der Histologie stellte sich bei normwertigem AFP und erhöhtem CA 19-9 der hochgradige Verdacht auf ein ausgedehntes cholangiozelluläres Karzinom ohne Hinweise auf eine lymphonoduläre- oder Fernmetastasierung. Das histopathologische Gutachten der entnommenen und asservierten Gewebeproben bestätigte den Befund.

Ausführlich wurden die Diagnose und das weitere therapeutische Prozedere mit der Patientin / dem Patienten besprochen. Aspekte der Radiofrequezablation und die Option einer systemischen Chemotherapie wurden erörtert.

2-Cholangiozelluläres Karzinom (mit Cholestase)

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben genannten Anamnese.

Laborchemisch imponierte in Korrelation zum generalisierten Ikterus eine ausgeprägte Erhöhung der Cholestaseparameter. // Laborchemisch zeigte sich zum Zeitpunkt der Aufnahme eine Erhöhung von GPT, GOT, Gamma-GT und AP, bei einer ansonsten unauffälligen Labor.

Abdomensonographisch zeigte sich zudem eine intrahepatische Cholestase, sowie eine hilusnahe Raumforderung mit/ohne Pfortaderkompression

Endosonographisch konnte eine raumfordernde Gallengangsläsion als Genese eruiert werden.

In der nachfolgenden ERCP zeigte sich das typische morphologische Bild eines Klatskin Tumor Bismuth XX mit Multikompartmentverschluss. // In der nachfolgenden ERCP wurde eine malignitätsverdächtige Stenose des DHC probebiopsiert. Im Rahmen der Intervention erfolgte die komplikationslose Ballondilatation der Stenose im rechten/linken Ductus hepaticus und Stenting der Segmente XX und XX. Post-interventionem konnte eine Regredienz der Cholestaseparameter im Verlauf beobachtet werden.

Die Patientin / Der Patient war nach dem Eingriff unter Analgesikatherapie beschwerdefrei. Es traten keinerlei Blutungskomplikationen auf. Es kam zu einem Abfall der Cholestaseparameter. Der Hb-Wert zeigte sich im Verlauf stabil.

Laborchemisch ergab sich kein Anhalt auf eine autoimmune Genese der DHC Stenose. Der CA 19-9 zeigte sich erhöht //im Normbereich. Das histopathologische Gutachten der entnommen und asservierten Gewebeproben ergab die Diagnose eines cholangiozellulären Karzinom.

Ausführlich wurden die Diagnose und das weitere therapeutische Prozedere mit der Patientin/dem Patienten besprochen. Aspekte der Radiofrequezablation und die Option einer systemischen Chemotherapie wurden erörtert.

3-Cholangiozelluläres Karzinom (mit Cholangitis)

Frau / Herr XX wurde aufgrund oben genannter Anamnese und Symptomatik stationär aufgenommen. Laborchemisch zeigte sich initial eine Erhöhung der Cholestase-Parameter sowie eine Entzündungskonstellation.

Abdomensonographisch zeigte sich zudem eine intrahepatische Cholestase, sowie eine hilusnahe Raumforderung mit / ohne Pfortaderkompression

Bei dem Bild einer Cholangitis erfolgte nach Asservierung von Blut- und Urinkultur eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX.

Eine ERCP wurde am Aufnahmetag bei V.a. eines Klatskin-Tumors mit begleitender Cholangitis durchgeführt. Eine malignitätsverdächtige Stenose des DHC wurde probebiopsiert. Im Rahmen der Intervention erfolgte die komplikationslose Ballondilatation der Stenose im rechten / linken Ductus hepaticus und Stenting der Segmente XX und XX.

Der Patient war nach dem Eingriff unter Analgesikatherapie beschwerdefrei. Es traten keinerlei Blutungskomplikationen auf. Es kam zu einem Abfall der Infekt- und Cholestaseparameter. Der Hb-Wert zeigte sich im Verlauf stabil.

Laborchemisch ergab sich kein Anhalt auf eine autoimmune Genese der DHC Stenose. Der CA 19-9 zeigte sich erhöht // im Normbereich. Das histopathologische Gutachten der entnommen und asservierten Gewebeproben ergab die Diagnose eines cholangiozellulären Karzinom.

Ausführlich wurden die Diagnose und das weitere therapeutische Prozedere mit der Patientin / dem Patienten besprochen. Aspekte der Radiofrequezablation und die Option einer systemischen Chemotherapie wurden erörtert.

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

4-Pfortaderembolisation

Die stationäre Aufnahme erfolgte elektiv zur Pfortaderembolisation rechts / links. Frau / Herr XX präsentierte sich in einem guten Allgemeinzustand und infektfrei. Die klinische Untersuchung ergab einen unauffälligen Befund. Die Intervention wurde am XX erfolgreich durchgeführt.

Postinterventionell zeigte Frau / Herr XX passager erhöhte Temperaturen bis XX°C sowie Oberbauchschmerzen. // Postinterventionell zeigte sich die Patientin/den Patienten Fieberfrei.

Postinterventionell gab die Patientin / der Patient keine Schmerzen an. // Postinterventionell beklagte die Patientin / der Patient  über Übelkeit und Oberbauchschmerzen, sodass eine intravenöse Analgesie sowie eine antiemetische Therapie erfolgte.

Sollte es zu Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen oder Ikterus kommen ist eine Wiedervorstellung notwendig.

Wir entlassen Herrn / Frau XX am heutigen Tag bei subjektiven Wohlbefinden in ihre ärztliche Weiterbehandlung.

5-Radiofrequenzablation

Frau / Herr XX wurde zur elektiven ERCP zur Radiofrequenzablation (RFA) aufgenommen. Die Intervention wurde am XX erfolgreich durchgeführt mit Einlage von XX Kunststoffstents (re + li). Periinterventionell wurde eine Antibiose mit XX verabreicht.

Postinterventionell zeigte Frau / Herr XX passager erhöhte Temperaturen bis XX°C sowie Oberbauchschmerzen. // Postinterventionell zeigte sich die Patientin / den Patienten Fieberfrei.

Postinterventionell gab die Patientin / der Patient keine Schmerzen an. // Postinterventionell beklagte die Patientin / der Patient über Übelkeit und Oberbauchschmerzen, sodass eine intravenöse Analgesie sowie eine antiemetische Therapie erfolgte.

Sollte es zu Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen oder Ikterus kommen ist eine Wiedervorstellung notwendig.

Am Entlassungstag war die Patientin / den Patient XX beschwerdefrei. Frau / Herr XX hat einen Termin am XX um XX zur erneuten stationären Aufnahme zur Durchführung einer ERCP und erneuten RFA und dann ggf. Metallstentimplantation.

Wir entlassen Herrn / Frau XX am heutigen Tag bei subjektiven Wohlbefinden in ihre ärztliche Weiterbehandlung.

Weiteres Procedere:

• Vorstellung Tumorboard:

Für den XX ist Frau / Herr XX zur Vorstellung in unserem interdisziplinären Tumorboard geplant, indem das weitere Procedere geplant wird.

Die Patientin / Der Patient wird nach dem Eingehen der noch ausstehenden Histologie am XX in der interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt.

Anschließend werden wir uns telefonisch bei Frau / Herrn XX melden, um das Ergebnis mitzuteilen.  // Ein Termin zur Besprechung des weiteren Therapieprozedere ist für den XX um XX Uhr in der onkologischen Poliklinik vereinbart worden.

• Planung ambulante Chemotherapie:

Zur Planung des weiteren therapeutischen Prozedere und Initiierung einer systemischen Chemotherapie vereinbarten wir einen Vorstellungstermin in der gastroenterologischen Poliklinik bei XX für den XX, XX Uhr. Bei Verhinderung bitten wir um Rücksprache unter XX. Zu diesem Termin möge die Patientin / den Patienten bitte einen entsprechenden Überweisungsschein bereithalten.

• Anbindung:

Wir bitten um die weitere Anbindung Frau / Herrn XX an unsere onkologische Sprechstunde in unserer Hochschulambulanz. Dafür vereinbarten wir bereits ein Termin am XX um XX Uhr. Sollte dieser nicht wahrgenommen werden können, bitten wir den Termin selbständig zu verlegen (Tel.: XX).

• Vorstellung Radiofrequenzablation:

Wir empfehlen die erneute Vorstellung in XX Wochen/ am XX zur Radiofrequenzablation (RFA) des linken Ductus hepaticus // beider Gallengänge // des proximalen DHCs Ductus hepaticus communis.

Gallensteine:

1-Akute Cholezystitis

Operative Therapie

Zum Aufnahmezeitpunkt klagte Frau / Herr XX über ausgeprägte rechtsseitige Oberbauchschmerzen. In der körperlichen Untersuchung war ein positives Murphy-Zeichen auffällig.  Sonographisch zeigte sich das Bild einer akuten Cholezystitis bei Cholezystolithiasis.

Wir begannen eine Analgesikatherapie und es erfolgte eine chirurgische Vorstellung, woraufhin // unmittelbar // eine laparoskopische/ coelioskopische Cholezystektomie // am XX // durchgeführt wurde.

Intraoperativ zeigte sich eine gangränöse Cholezystitis. Nach kurzer intensivmedizinischer Überwachung konnten wir Frau / Herrn XX bereits am Folgetag hämodynamisch und respiratorisch stabil auf unsere Normalstation übernehmen.

Die antibiotische Therapie mittels XX wurde bis zum XX fortgeführt. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die Drainage konnte zeitgerecht entfernt werden. Der Kostaufbau wurde vom Patienten / von der Patientin gut toleriert. Die Wundverhältnisse zeigten sich bis zum Entlassungszeitpunkt reizlos. Während des gesamten postoperativen Verlaufs traten keine erneuten abdominellen Schmerzen auf. Die Fäden sollten am 10. post-operativen Tag gezogen werden.

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Konservative Therapie

Frau / Herr XX wurde aufgrund oben genannter Anamnese und Symptomatik stationär aufgenommen.

Sonographisch zeigte sich das Bild einer akuten Cholezystitis bei Cholezystolithiasis. Bei zu diesem Zeitpunkt minimalen klinischen Beschwerden wurde von unseren Kollegen der Chirurgie ein konservatives Vorgehen empfohlen.

Es erfolgte eine antibiotische Therapie mittels XX sowie eine adequate Anagelsikatherapie. Darunter zeigte sich ein Abfall der Infektparameter und ein vollständiger Rückgang der abdominellen Beschwerden.

Ein chirurgisches Konsil ergab die Empfehlung für eine früh-elektive Cholezystektomie. Zur Planung der elektiven Cholezystektomie kann der Patient/die Patientin auf Wunsch auch gern in der hiesigen chirurgischen Hochschulambulanz vorgestellt werden (Terminvereinbarung unter tel. XX).

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

2-Cholangitis

Frau / Herr XX wurde aufgrund oben genannter Anamnese und Symptomatik stationär aufgenommen.

Laborchemisch zeigte sich initial eine Erhöhung der Cholestase-Parameter sowie eine Entzündungskonstellation.

Eine Sonographie ergab // eine Cholezystolithiasis mit Cholestase // Gallenblasensludge mit Cholestase.

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Bei dem Bild einer Cholangitis erfolgte nach Asservierung von Blut- und Urinkultur eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX.

In Zusammenschau der Befunde gingen wir a.e. von einer Cholangitis nach spontanem Steinabgang bei Cholezystolithiasis aus. Es erfolgte nach Asservierung von Blut- und Urinkultur eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX.

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In der am XX durchgeführte ERCP gelang // nach Papillotomie des Gallengangsphinkters // die vollständige Steinextraktion aus dem Gallengang // eine erfolgreiche Extraktion mehrerer kleiner Konkremente aus dem Gallengang.

Der Patient war nach dem Eingriff unter Analgesikatherapie beschwerdefrei. Es traten keinerlei Blutungskomplikationen auf. Es kam zu einem Abfall der Infekt- und Cholestaseparameter. Der Hb-Wert war zum Zeitpunkt der Entlassung stabil.

Zur Planung der elektiven Cholezystektomie kann der Patient / die Patientin auf Wunsch auch gern in der hiesigen chirurgischen Hochschulambulanz vorgestellt werden (Terminvereinarung unter tel. XX).

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

3-Cholestase

Frau / Herr XX wurde aufgrund oben genannter Anamnese und Symptomatik stationär aufgenommen.

Die Beschwerden waren im Verlauf spontan rückläufig. Die Beschwerden zeigten sich unter XX rückläufig.

Laborchemisch imponierten deutlich erhöhte Transaminasen sowie Cholestaseparameter bei normwertigem Bilirubin.

Sonografisch kamen eine Cholezysto- und Choledocholithiasis zur Darstellung.

Es erfolgte am XX eine ERCP. Hier konnten erfolgreich Konkremente aus dem DHC geborgen werden, ebenfalls erfolgte eine endoskopische Papillotomie. In der anschließenden Überwachung war Frau / Herr XX stets beschwerdefrei. Die Cholestaseparameter waren im Verlauf rückläufig. Zu Fieber kam es nicht.

Das Abdomen stellte sich klinisch unauffällig dar, ohne Hinweise auf eine akute Cholezystitis. Dennoch besteht die Indikation zur elektiven Cholezystektomie, worüber wir den Patienten/die Patientin ausführlich aufgeklärt haben.

Zur Planung der elektiven Cholezystektomie kann der Patient / die Patientin auf Wunsch auch gern in der hiesigen chirurgischen Hochschulambulanz vorgestellt werden (Terminvereinarung unter tel. XX).

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

4-Cholezystolithiasis mit spontanem Steinabgang

Frau / Herr XX wurde aufgrund oben genannter Anamnese und Symptomatik stationär aufgenommen.

Die Labordiagnostik zeigte anfangs // leichtgradig erhöhte // normwertige Leberwerte // ohne Anhalt für Cholestase oder Infekt. Diese zeigten sich im Verlauf rückläufig.

Eine Sonographie ergab // eine Cholezystolithiasis ohne Anhalt für Cholestase oder Cholezystitis. // Gallenblasensludge ohne Hinweis auf Steine oder Gallengangserweiterung.

Endosonographisch konnten wir eine Choledocholithiasis ausschließen // nachweisen.

In Zusammenschau mit den klinischen Symptomen gingen wir a.e. von einem spontanen Steinabgang // bei bekannter Cholezystolithiasis // aus.

Die Beschwerden waren im Verlauf spontan rückläufig. // Die Beschwerden zeigten sich unter XX rückläufig. // Zu Fieber kam es während des Aufenthaltes nicht.

Wir empfehlen ggf. eine Cholezystektomie innerhalb der nächsten Wochen. Hierfür kann gerne ein Termin bei unseren Kollegen der Chirurgie vereinbart werden. Wir empfehlen eine Endosonographie zum Ausschluss kleinerer Konkremente im Gallengang sowie eine Gastroskopie vor einer eventuellen Cholezystektomie. Terminvergabe unter XX.

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Weiteres Procedere:

• ERCP Verlaufskontrolle:

Wir bitten um eine ambulante Verlaufskontrolle mittels ERCP in XX Wochen. Ein Termin hierfür kann in unserer Endoskopie unter der Nummer XX vereinbart werden.

• Planung elektive Cholezystektomie:

Zur Planung der elektiven Cholezystektomie kann der Patient / die Patientin auf Wunsch auch gern in der hiesigen chirurgischen Hochschulambulanz vorgestellt werden (Terminvereinbarung unter tel. XX).

Leber

Leber-CA:

1-Anbindung

Wir bitten um die weitere Anbindung von Frau / Herrn XX an unsere onkologische Sprechstunde in unserer Hochschulambulanz. Dafür vereinbarten wir bereits einen Termin am XX um XX Uhr. Sollte dieser nicht wahrgenommen werden können, bitten wir den Termin selbständig zu verlegen (Tel.: XX).

2-Erste Diagnose

Frau / Herr XX wurde am XX mit oben genannter Symptomatik stationär aufgenommen. Sonographisch, radiologisch und laborchemisch ergab sich der Verdacht auf ein multifokales hepatozelluläres Karzinom. Endoskopisch konnte ein Zweitmalignom im unteren und oberen Gastrointestinaltrakt ausgeschlossen werden.

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In der Sonographie des Abdomens zeigte sich das Vollbild einer Leberzirrhose sowie eine Läsion unklarer Dingität. In der ergänzend durchgeführten Kontrastmittel-Sonographie konnten mehrere Raumforderungen nachgewiesen werde, so dass wir bei normwertigen AFP ein MRT Abdomen durchführten. Hier zeigten sich Leberläsionen, die bildmorphologisch einem multifokalen hepatocellulären Carcinom entsprechen.

3-Leberpunktion

Klinisch und laborchemisch ergaben sich keine Kontraindikationen gegen das geplante Procedere. Am XX konnte die // CT- // sonographisch // gestützte Punktion komplikationslos durchgeführt.

Eine Nachblutung im Bereich der Punktionsstelle trat nicht in Erscheinung. // Nach der Punktion kam es prähepatisch zu einer geringgradigen Nachblutung, die unter adäquater Kompression rasch sistierte. // Der Hämoglobinwert zeigte sich auf relativ stabilem Niveau. Post punctionem erfolgte eine bedarfsadaptierte Analgesie mit XX.

Das histopathologische Gutachten der asservierten Gewebeproben erbrachte die Diagnose XX.

Wir vereinbarten mit Frau / Herrn XX zur weiteren Befundbesprechung eine Wiedervorstellung in unserer hämato-onkologischen Poli-Klinik am XX um.

4-Staging

Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte zum weiteren Staging des am XX erstdiagnostizierten hepatozelluläre Karzinoms.

Zwecks der weiteren Therapieplanung, auch bezüglich der Möglichkeit einer TACE, erfolgte aktuell eine Mesenterico-Coeliacographie sowie eine Verteilungsszintigraphie. Es traten hierbei keine Komplikationen auf, die Schleuse in der rechten // linken A. fem. com. wurde entfernt, Durchblutung und Sensibilität der Extremitäten waren intakt.

Darin ergab sich der Befund eines XX.

Zur weiteren Evaluation führten wir zusätzlich eine MRT der Leber durch. Auch hier stellte sich der hochgradige Verdacht auf ein hepatozelluläres Karzinom des XX Leberlappen // mit eingebluteten und nekrotischen Anteilen.

5-TACE (Transarterielle Chemoembolisation)

Frau / Herr XX stellte sich zur transarteriellen Chemoembolisation ihres hepatozellulären Karzinom vor. Die Intervention konnte am XX komplikationslos durchgeführt werden.

Postinterventionell gab die Patientin / der Patient keine Schmerzen an. // Postinterventionell beklagte die Patientin / der Patient über Übelkeit und Oberbauchschmerzen, so dass eine intravenöse Analgesie sowie eine antiemetische Therapie erfolgte.

Der angelegte Druckverband konnte problemlos entfernt werden. Es zeigte sich kein Hämatom. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren intakt.

Die nächste Kontrolle der Befunde per MRT des Oberbauchs ist für den XX in unserer Radiologieabteilung um XX Uhr geplant. Wir bitten um Ausstellung einer entsprechenden Überweisung und aktueller Laborwerte (BB, Leberwerte, Gerinnung, Creatinin).

Sollte es zu Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen oder Ikterus kommen, ist eine Wiedervorstellung notwendig.

Wir entlassen Frau / Herrn XX somit in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Alkoholische Leberzirrhose

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

Laborchemisch zeigten sich erhöhte Transaminasen und Cholestaseparameter, ein Spontan-Quick von XX %, eine Bilirubin-Erhöhung auf XX µmol/l sowie eine Hypalbuminämie mit einem Albumin von XX g/l.

Sonographisch konnte eine Leberzirrhose mit portaler Hypertension und Aszitis nachgewiesen werden.

In der Gastroskopie vom XX zeigten sich Ösophagusvarizen XX°.

Zusammenfassend bestand eine dekompensierte Leberzirrhose im Stadium Child XX.

Bei Erstdiagnose einer Leberzirrhose initiierten wir eine Abklärungsdiagnostik und konnten als Ursache das Vorliegen einer Virus-Hepatitis, eine autoimmune Genese, eine Störung im Eisen- oder Kupferstoffwechsel, eine metabolische Genese und einen Alpha1-Antitrypsinmangel als Ursache für die Leberzirrhose ausschließen. Als Genese der Leberzirrhose ist wohl der angegebene Alkoholkonsum des Patienten / der Patientin am wahrscheinlichsten.

Der AFP-Wert lag mit XX µg/l im Normbereich.

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Wir leiteten eine diuretische Therapie mit Furosemid und Spironolacton ein. Hierunter konnte ein guter Gewichtsverlust verzeichnet werden. Dabei blieben die Nierenwerte und Elektrolytwerte stabil.

Wir führten XXmalig eine therapeutische Aszites-Punktion von insgesamt ca. XX Litern Aszites durch. Eine Diagnostik des Aszites ergab keinen Hinweis auf das Vorliegen einer spontan bakteriellen Peritonitis.

Da es hierunter zunächst aber nicht zu der gewünschten Abnahme des Aszites kam und wiederholt eine Parazentese durchgeführt werden musste, begannen wir die Planung für eine TIPSS-Anlage. Hierfür veranlassten wir eine CT-Untersuchung des Abdomens und eine Echokardiographie mit oben genannten Befunden.

Bei Ösophagusvarizen XX° bitten wir im Verlauf nach erfolgreicher Rekompensation um den Beginn einer Betablocker-Therapie.

Aufgrund eines Alkoholtentzugssyndroms erfolgte eine Entzugstherapie mittels XX in ausschleichender Dosierung und es erfolgte zusätzlich Lactulose Gabe bei hepatischer Enzephalopathie. Wir führten diese im Sinne einer Sekundärprophylaxe fort.

Aufgrund der Alkohol-Anamnese substituierten wir Vitamin B6 und führten eine orale Vitamin-B-Komplex-Therapie durch.

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Wir bitten um Fortführung und ggf. Anpassung der diuretischen Therapie unter regelmäßigen Kontrollen der Elektrolyte und Nierenretentionsparameter sowie um Durchführung regelmäßiger Gewichtskontrollen.

Aufgrund der Leberzirrhose sollten nun alle sechs Monate eine Bildgebung der Leber sowie eine Bestimmung des AFP zur frühzeitigen Erkennung eines hepatozellulären Karzinoms erfolgen, sowie einmal jährlich eine Gastroskopie zur Kontrolle der Ösophagusvarizen.

Sollte es zu einer erneuten aszitischen Dekompensation unter der hochdosierten Diuretikagabe kommen, wäre zudem die Indikation zur TIPPS-Anlage gegeben.

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Wir entlassen Herrn / Frau XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Magen

Gastritis:

Chronische Gastritis

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

Laborchemisch und abdomensonographsich ergaben sich keine wegweisenden pathologischen Befunde. In der gastroskopischen Untersuchung vom XX fand sich eine chronische Gastritis. Biopsien ergaben eine chronisch-aktive Pangastritis mit // ohne Nachweis von Helicobacter pylori.

Wir begannen eine Therapie mit Pantoprazol 2 x 40 mg täglich und empfehlen diese vorerst für XX Tage beizubehalten.

Es erfolgte einer Eradikationstherapie mit Clarithromycin XX, Amoxicillin XX und Pantoprazol 40 mg 2 x täglich, diese sollte bis zum XX  fortgeführt werden.

Eine erneute Erfolgskontrolle der Eradikation sollte mittels Hp-Antigen im Stuhl oder gastroskopisch in XX Monaten erfolgen.

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Der Befund der Histologie mit Nachweis einer eventuellen Helicobacter-pylori-Infektion stand bei Entlassung noch aus und kann telefonisch unter der Tel.-Nr.: XX erfragt werden. In Abhängigkeit dieses Befundes sollte eine Eradikationstherapie ggf. durchgeführt werden.

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Im weiteren Verlauf war eine perorale Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme möglich.

Wir entlassen Herrn / Frau XXX in stabilen klinischen Zustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.

Hämorrhagische Gastritis

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

Laborchemisch zeigte sich eine normochrome normozytäre Anämie. Bei einem Hb von XX g/dl wurde der Patient / die Patientin mit XX Erythrozytenkonzentraten transfundiert, hierunter kam es zum adäquaten Hb-Anstieg.

Zur weiteren Anämieabklärung erfolgte eine Gastroskopie, in der sich eine hämorrhagische Gastritis darstellte.

Wir begannen eine Therapie mit Pantoprazol 2 x 40 mg täglich und empfehlen diese vorerst für XX Tage beizubehalten.

Der histopathologische Befund erbrachte keinen Hinweis für eine zugrundeliegende Pathologie. / Der Befund der Histologie mit Nachweis einer eventuellen Helicobacter-pylori-Infektion stand bei Entlassung noch aus und kann telefonisch unter der Tel.-Nr.: XX erfragt werden. In Abhängigkeit dieses Befundes sollte eine Eradikationstherapie ggf. durchgeführt werden.

Im weiteren Verlauf zeigte sich die Patientin / der Patient Hb-und kreislaufstabil. Der Kostaufbau wurde problemlos toleriert.

Wir entlassen Herrn / Frau XX in stabilen klinischen Zustand in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.

Gastroenteritis

Frau / Herr XX wurde aufgrund oben genannter Anamnese und Symptomatik stationär aufgenommen. Bei dem Bild einer Gastroenteritis mit begleitender Exsikkose erfolgte eine symptomatische Therapie mit XX, Schonkost und i.v.-Volumensubstitution. Darunter besserte sich die beklagte Symptomatik rasch.

Laborchemisch zeigten sich erhöhte Retentionsparameter sowie Entzündungsparameter. Diese fielen unter die oben genannte Therapie.

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Die mikrobiologische Stuhldiagnostik konnte keine humanpathogenen Keime nachweisen. Die Blut- und Urinkulturen waren ebenfalls negativ. In Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik gingen wir von einer viralen Gastroenteritis // mit akutem Nierenversagen bei prärenaler Genese, a.e. Exsikkose // aus.

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Aufgrund der selbstlimitierenden Symptomatik und einer abdomensonographisch gesehenen mesenterialen Lymphadenopathie gehen wir dennoch von einer infektiösen Gastroenteritis aus.

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Die Symptomatik konnte auf eine Norovirus-positive Gastroenteritis zurückgeführt werden.

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Die Patientin/Den Patient wurde über Hygienemaßnahmen (Händehygiene, Benutzung einer eigenen Toilette) aufgeklärt und darauf hingewiesen, ausreichend zu trinken. Sollten die epigastrischen Beschwerden auch weiterhin bestehen, empfehlen wir die Durchführung einer Gastroskopie im Verlauf.

Wir konnten Frau / Herrn XX am XX in stabilem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen.

Akute Blutungsanämie:

GI-Blutung unter Marcumarüberdosierung

Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte mit Teerstuhl und körperlicher Schwäche im Rahmen einer gastrointestinalen Blutung bei Marcumarüberdosierung.

Bei Aufnahme zeigte sich eine INR von XX (Quick<XX%), so dass zur Stabilisierung der Gerinnungssituation Vitamin K i.v. substituiert wurde. Hierunter stabilisierte sich die Gerinnung im therapeutischen Bereich.

Unter Erythrozytenkonzentrat-Substitution, sowie Normalisierung der Gerinnungssituation konnte eine AZ-Stabilisierung und ein sistieren der Symptomatik erreicht werden.

Wir begannen eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren 40 mg 2 x täglich. Nach 4 Wochen sollte die Dosierung auf 1 x 20 mg angepasst werden.

Der Patient war während des gesamten Aufenthaltes kardio-pulmonal stabil. Es traten keine weiteren Blutungsereignisse auf. Endoskopisch konnte weder im oberen- noch im unteren GI-Trakt eine Blutungsquelle gesichert werden. Wir gehen daher von einer Blutung aus gesunder Schleimhaut unter der derangierten Gerrinungssituation aus.

Wir empfahlen dem Patienten / die Patientin zur weiteren Blutungslokalisation die Durchführung einer Push-Enteroskopie und Duodenoskopie sowie ggf. einer Kapselendoskopie.

Transfusion

Bei einer Blutungsanämie mit einem Hämoglobinwert von XX g/dl und im weiteren Verlauf erneuten Abfall, transfundierten wir insgesamt XX Erythrozytenkonzentrate, womit ein adäquater Anstieg des Hb erreicht werden konnte.

Die orale Antikoagulation mit XX wurde pausiert und eine PPI-Therapie in doppelter Standarddosis initiiert. Gastroskopisch konnte keine Blutungsquelle eruiert werden.

Ösophagus

Achalasie der Kardia

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei oben angegebener Anamnese.

Die Aufnahme der Patientin / des Patienten  erfolgte aufgrund seit XX zunehmender Oberbauchschmerzen, Schluckbeschwerden und wiederholten Erbrechens direkt nach Nahrungsaufnahme.

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Ein Gastrografin-Schluck erfolgte am XX, der eine verzögerte ösophagogastrale Passage, eine Engstellung des unteren Ösophagus und eine vorgeschaltete geringgradige/ausgeprägte Dilatation gezeigt hatte.

Wir führten eine Gastroskopie sowie eine Ösophagusmanometrie durch, wobei wir die oben detailliert dargestellten Befunde sahen. Insgesamt ergibt sich bei relativ/erheblich weit gestelltem Ösophagus sowie einer Amotilität in der Manometrie das Bild einer Achalasie. Eine 24-Stunden-pH-Metriemessung konnte einen relevanten Reflux ausschliessen.

Die Magenentleerungszintigraphie konnte eine regelrechte / verzögerte Magenentleerung zeigen.

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Wir entschlossen uns, zunächst eine Injektionstherapie mit Botulinumtoxin in den unteren Ösophagussphinkter vorzunehmen. Der Eingriff verlief am XX problemlos.

Hierunter besserte sich die Symptomatik deutlich.  Postinterventionell war eine Nahrungaufnahme möglich.

Ein erneuter Versuch mit Botox-Injektion kann in 3-6 Monaten erfolgen, alternativ wäre die Ballondilatation das Mittel der Wahl.

Sollte sich die Schluckbeschwerdesymptomatik im Verlauf nicht deutlich bessern, wäre grundsätzlich auch die Durchführung einer Ballondilatation indiziert.

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Wir entschlossen uns für die Durchführung einer Ballondilatation, diese verlief am XX komplikationslos. Hierunter besserte sich die Symptomatik deutlich.

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Nach initialer analgetischer Therapie war die Patientin / der Patient im weiteren Verlauf subjektiv beschwerdefrei, ein problemloses Schlucken von Flüssigkeiten und fester Nahrung war möglich. Bei erneuten Beschwerden bzw. Blutungszeichen (Hämatemesis, Teerstuhl) bitten wir um sofortige Wiedervorstellung.

Wir entlassen Frau/Herrn am XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre weitere hausärztliche Behandlung und danken für die kollegiale Zusammenarbeit.

Divertikel des Ösophagus (Zenkerdivertikel)

Die Aufnhame von Herrn / Frau XX erfolgte bei oben genannter Anamnese.

Klinisch und laborchemisch zeigten sich keine relevanten Auffälligkeiten, so dass wir wie geplant die endoskopische Intervention am XX durchführen konnten.

Gastroskopisch erfolgte die komplikationslose Myotomie des Zenkerdivertikels mit anschließender Blutstillung mittels XX Clips. Der postinterventionelle Verlauf gestaltete sich regelhaft.  Im Verlauf konnte die Patientin / der Patient problemlos flüssige Nahrung in ausreichender Menge zu sich nehmen.

Wir bitten um eine Wiedervorstellung der Patientin / des Patienten zur Kontrollgastroskopie in unserer Abteilung in XX Wochen. Hierzu kann rechtzeitig ein Termin in unserer endoskopischen Abteilung unter Tel. XX vereinbart werden.

Wir konnten Frau / Herr XX am XX bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Betreuung entlassen.

Ösophagusulkus

Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte aufgrund o.g. Symptomatik.

Zur weiteren Abklärung   erfolgte zunächst eine Gastroskopie, in der sich ein langstreckiges Ulkus des distalen Ösophagus bei Refluxösophagitis Grad XX bei großer axialer Hiatushernie zeigte. Hierbei wurde die Schleimhautlazeration mit insgesamt XX ml Adrenalin unterspritzt und X-Fache geclipt.

Wir begannen eine Therapie mit Pantoprazol 2 x 40 mg täglich und empfehlen diese vorerst für 14 Tage beizubehalten.

Eine histopathologische Untersuchung ergab keinen Malignitätshinweis, zeigte aber den Befund einer hochgradig aktiven Entzündung.

Es erfolgte einer Eradikationstherapie mit Clarithromycin XX, Amoxicillin XX und Pantoprazol 40 mg 2 x täglich, diese sollte bis zum XX  fortgeführt werden.

Zur Verlaufskontrolle führten wir im Verlauf eine Re-Gastroskopie durch, in welcher o.g. Befunde erneut zur Darstellung kamen. Eine aktive Blutungsquelle zeigte sich nicht.

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Bei einer hypochrome mikrozytäre Anämie von XX g/dl erfolgte eine Einsensubstitution mittels XX. / erfolgte die Gabe von insgesamt XX Erythrozytenkonzentraten, hierunter kam es zum adäquaten Hb-Anstieg.

Bezüglich der Dysphagien und des anamnestisch berichteten Gewichtsverlustes sollte bis auf weiteres eine hochkalorische Kostform u.a. mit Fresubine erfolgen.

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Wir bitten um eine erneute Ösophagogastroduodenoskopie in XX Wochen zur Anpassung der PPI-Therapie.

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Wir konnten Frau / Herr XX am XX in gebessertem Allgemeinzustand zurück in die häusliche Umgebung und in Ihre weitere hausärztliche Betreuung entlassen.

Ösophagitis:

Candida Ösophagitis

Die Aufnahme des Patienten erfolgte aufgrund o.g. Symptomatik.

Es erfolgte aufgrund der Beschwerden eine antiemetische Therapie mittels XX, sowie eine PPI-Therapie in doppelter Standarddosierung.

Wir führten am XX eine Gastroskopie durch, darunter zeigte sich eine massive Soorösophagitis.

Wir begannen eine antimykotische Therapie mit XX. Diese Therapie sollte für XX Tage // bis zum XX fortgeführt werden.

Serologisch ergaben sich keine Hinweise auf eine HIV-Infektion als Ursache der Ösophagitis.

Histologische Proben ergaben eine aktive Hp-Gastritis der Antrum- und Korpusschleimhaut. Kein Anhalt für Malignität, keine Dysplasien. Wir empfehlen die Einleitung einer Eradikationstherapie nach dem französischen Schema für sieben Tage (Clarithromycin 2 x 500mg/d, Amoxicillin 2 x 1 g/d, Pantoprazol 2 x 40 mg/d für sieben Tage).

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Die perorale Nahrungsaufnahme war zu jeder Zeit möglich.

Unter der Therapie war die orale Nahrungsaufnahme weiter eingeschränkt, die Aufnahme hochkalorischer Trinknahrung war Frau / Herrn XX jedoch möglich.

Bei ausgeprägter Störung der Nahrungsaufnahme // erfolgte am XX die Anlage einer transnasalen Ernährungssonde. // begannen wir eine parenterale Ernährung.

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Unter der oben gennanten Therapie zeigte sich eine deutliche Verbesserung der Beschwerden.

Wir entlassen Frau / Herrn XX in gebessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.

Hämorrhagische Ösophagitis

Frau / Herr XX wurde am XX mit oben genannter Symptomatik stationär aufgenommen.

In einer notfallmäßig durchgeführten Gastroskopie zeigte sich eine hämorrhagische Refluxösophagitis XX°. Es erfolgte die Transfusion von XX Erythrozyten-Konzentraten sowie eine intravenöse Flüssigkeitsubstitution. Wir begannen eine hochdosierte Therapie mit Pantoprazol 40 mg 2x/tgl. und bitten um Fortführung für mindestens 14 Tage mit anschließender Dosisreduktion auf 40 mg 1x/tgl. Darüber hinaus empfahlen wir eine Kontrollgastroskopie in 4-6 Wochen durchzuführen.

Im Verlauf zeigte sich keinerlei Beschwerdesymptomatik mehr, so dass wir Frau / Herrn XX bei gutem Allgemeinbefinden in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen konnten.

Reflux mit Ösophagitis

Frau / Herr XX wurde am XX mit oben genannter Symptomatik stationär aufgenommen.

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Wir führten am XX eine Gastroskopie durch mit Nachweis einer Refluxösophagitis XX°. Unter hochdosierter Gabe von Protonenpumpeninhibitoren und intravenöser Flüssigkeit war Frau / Herr XX zunehmend beschwerdegebessert bei stabilen Hb-Verhältnissen.

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Bei stabilen Hb-Werten und unauffälliger digital-rektalen Untersuchung wurde von einer Gastroskopie abgesehen. Wir erhöhten die Dosis der Protonenpumpeninhibitoren auf 2 x 40 mg.

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Wir begannen eine hochdosierte Therapie mit Pantoprazol 40 mg 2x/tgl. und bitten um Fortführung für mindestens XX Tage mit anschließender Dosisreduktion auf 40 mg 1x/tgl. Darüber hinaus empfahlen wir eine Kontrollgastroskopie in 4-6 Wochen durchzuführen.

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Im Verlauf zeigte sich keinerlei Beschwerdesymptomatik mehr, so dass wir Frau / Herrn XX bei gutem Allgemeinbefinden in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen konnten.

Ösophagusverschluss:

Ösophagusverschluss (Bolus)

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

In der Gastroskopie vom XX zeigte sich ein Speisebolus, welcher komplikationslos mit einem Fangkorb entfernt wurde. Die Gastroskoppassage war hiernach frei, es zeigte sich kein Anhalt für eine Ösophagusstenose.

Im Verlauf war eine problemlose Nahrungsaufnahme möglich.

Histologisch ergab sich weder ein Anhalt für Malignität, noch konnte eine Besiedlung mit Helicobacter pylori nachgewiesen werden.

Wir konnten Frau / Herr XX am XX bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Ösophagusverschluss (Stenose)

Herr / Frau XX wurde mit der oben beschriebenen Anamnese stationär aufgenommen.

In der Gastroskopie vom XX zeigte sich  XX cm ab Zahnreihe eine nicht exophytisch oder ulcerierend wachsende Stenose des Ösophagus. Es erfolgte die Bougierung der Stenose bis XX mm. Hiernach stellte sich eine bessere Passierbarkeit der Stenose ohne Einrisse dar.

Im Verlauf war eine problemlose Nahrungsaufnahme möglich.

Histologisch ergab sich weder ein Anhalt für Malignität, noch konnte eine Besiedlung mit Helicobacter pylori nachgewiesen werden.

Sollte es zukünftig zu einer erneuten Beschwerde kommen, wäre eine erneute Dilatationsbehandlung indiziert.

Wir empfehlen eine Kontrollgastroskopie im Intervall von XX Wochen und bieten gerne die Möglichkeit einer ambulanten Wiedervorstellung in unserer Poliklinik an (Terminvereinbarung unter XX).

Wir konnten Frau / Herr XX am XX bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen.

Pankreas

Pankreatitis:

• Akute Pankreatitis:

Äthyltoxische, bedingt akute Pankreatitis

Bei Herrn / Frau XX wurde aufgrund der klinischen Symptomatik, der positiven C2-Anamnese sowie einer erhöhten Lipase die Diagnose einer akuten Pankreatitis gestellt. Laborchemisch zeigten sich erhöhte Leberparameter bei normwertigem Gesamt-Bilirubin, so dass wir von einer ethyltoxischen Genese ausgingen.

Eine biliäre Genese der Pankreatitis konnte endo // sonographisch ausgeschlossen werden. Darüber hinaus kein Nachweis von Organnekrosen. Es zeigte sich jedoch das Bild einer chronischen, kalzifizierenden Pankreatitis.

In der CT-Abdomen zeigte sich // keine / eine exsudative Pankreatitis // ohne / mit Nachweis eines papillären Konkrements // ohne / mit Anhalt auf Nekrotisierung. Es zeigte sich jedoch das Bild einer chronischen, kalzifizierenden Pankreatitis.

Hinweise für eine Arzneimittelinduktion ergaben sich nicht. Laborchemisch fanden sich keine Hinweise auf eine Autoimmun-Genese.

Es erfolgte eine intravenöse Volumensubstitution sowie analgetische Therapie mit XX. Rasch / Langsam zeigten sich die abdominellen Schmerzen regredient. Das Calcium sowie die Lipid- und Leberparameter lagen innerhalb des Referenzbereiches. Entzündungs-Parameter waren im weiteren Verlauf spontan rückläufig.

Derzeit besteht kein klinischer Anhalt für eine exokrine oder endokrine Insuffizienz.

Wir begannen eine Krampfprophylaxe sowie eine intravenöse Flüssigkeits- und Vitamingabe. Bei beginnendem Entzugssyndrom begannen wir eine Therapie mittels XX. Passager wurden Benzodiazepine verabreicht.

Aufgrund eines Alkoholentzuges wurde der Patient mittels XX und bei optischer Halluzinationssymptomatik in Rücksprache mit den Kollegen von der Psychiatrie mittels XX behandelt. Im weiteren Verlauf war die psychische Symptomatik rückläufig.

Der Patient ist darüber aufgeklärt, dass eine strikte Alkoholkarenz zur Besserung seiner Erkrankung nötig ist.

Sollte es zum Auftreten von Fieber, Schmerzen oder Ikterus kommen, bitten wir um eine zeitnahe Wiedervorstellung über die Notaufnahme.

Am Tag der Entlassung war Herr / Frau XX beschwerdefrei und konnte bei gutem Allgemeinbefinden in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen werden.

• Biliaire Pankreatitis:

Zusammenfassend stellte sich respektive von klinisch präsentierter Symptomatik und laborchemisch eskalierter Lipase die Diagnose einer akuten Pankreatitis.

Gallenblasensludge // Eine Choledocholithiasis / konnte am XX endo // sonographisch nachgewiesen // ausgeschlossen werden, so dass wir aufgrund dieses Befundes und des typischen Laborverlaufes von einer biliären Pankreatitis mit spontanem Steinabgang ausgingen.

In der Sonographie vom XX wurden Zeichen einer Cholezystitis gesehen. Daraufhin wurde eine antibiotische Therapie mit XX eingeleitet, unter der der Patient / die Patientin sich klinisch besserte und auch die Entzündungsparameter fielen.

In der CT-Abdomen zeigte sich keine // eine exsudative Pankreatitis, ohne // mit Nachweis eines papillären Konkrements. // ohne / mit Anhalt auf Nekrotisierung. Es zeigte sich jedoch das Bild einer chronischen, kalzifizierenden Pankreatitis.

Es erfolgte eine intravenöse Volumensubstitution sowie analgetische Therapie mit XX. Rasch // Langsam zeigten sich die abdominellen Schmerzen regredient. Das Calcium sowie die Lipidparameter lagen innerhalb des Referenzbereiches. Entzündungs-Parameter waren im weiteren Verlauf spontan rückläufig.

Derzeit besteht kein klinischer Anhalt für eine exokrine oder endokrine Insuffizienz.

Anhaltspunkte für einen relevanten Alkoholabusus oder Nikotinabusus konnten nicht eruiert werden. Hinweise für eine Arzneimittelinduktion ergaben sich nicht. Laborchemisch fanden sich keine Hinweise auf eine Autoimmun-Genese.

Wir klärten die Patientin/den Patienten außerdem über eine dringend notwendige Reduktion des Körpergewichts auf.

Sollte es zum Auftreten von Fieber, Schmerzen oder Ikterus kommen, ist eine Wiedervorstellung auch über die Notaufnahme jederzeit möglich.

Am Tag der Entlassung war Herr / Frau XX beschwerdefrei und konnte bei gutem Allgemeinbefinden in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen werden.

• Infizierte Pankreasnekrose:

Im Verlauf zeigte sich aber bei Erhöhung der Infektparameter und rezidivierenden Fieberschüben der Verdacht auf eine infizierte Pankreasnekrose. Hieraufhin wurde mit einer intravenösen Therapie mit XX begonnen. Diese Therapie wurde über XX Tage fortgesetzt. Es erfolgte am XX die Einlage einer transgastralen Drainage in die Pankreasnekrosehöhle.

• Medikamentöse, bedingt akute Pankreatitis:

Zusammenfassend stellte sich respektive von klinisch präsentierter Symptomatik und laborchemisch eskalierter Lipase die Diagnose einer akuten Pankreatitis.

Sonographisch und laborchemisch ergaben sich keine Hinweise auf eine biliäre Genese. Zudem besteht anamnestisch kein relevanter Alkoholkonsum. Ätiologisch ist die Pankreatitis a. e. medikamentös induziert zu werten, so dass wir die Therapie mit XX beendeten.

In der CT-Abdomen zeigte sich keine // eine exsudative Pankreatitis, ohne / mit Nachweis eines papillären Konkrements // ohne / mit Anhalt auf Nekrotisierung. Es zeigte sich jedoch das Bild einer chronischen, kalzifizierenden Pankreatitis.

Es erfolgte eine intravenöse Volumensubstitution sowie analgetische Therapie mit XX. Rasch // Langsam zeigten sich die abdominellen Schmerzen regredient. Das Calcium sowie die Lipidparameter lagen innerhalb des Referenzbereiches. Entzündungs-Parameter waren im weiteren Verlauf spontan rückläufig.

Derzeit besteht kein klinischer Anhalt für eine exokrine oder endokrine Insuffizienz.

Sollte es zum Auftreten von Fieber, Schmerzen oder Ikterus kommen, ist eine Wiedervorstellung auch über die Notaufnahme jederzeit möglich.

Am Tag der Entlassung war Herr / Frau XX beschwerdefrei und konnte bei gutem Allgemeinbefinden in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen werden.

Weiteres Procedere:

• Ambulante Endosonographie:

Wir empfehlen die ambulante Durchführung einer Endosonographie zum definitiven Ausschluss einer Cholezystolithiasis, einer Choeldocholithiasis oder anderweitiger potentieller Ursachen einer Pankreatitis. Termine können unter XX vereinbart werden. In Abhängigkeit des Befundes wird über das weitere Vorgehen entschieden werden.

• Cholezystektomie im Verlauf:

Wir empfehlen bei stattgehabter Pankreatitis a. e. im Rahmen einer biliären Genese eine frühelektive Cholezystektomie im Verlauf. Hierfür ist z. B. eine Vorstellung in unserer Chirurgischen Poliklinik (Terminvereinbarung unter Tel. XX) möglich.

• Endosonographie im Verlauf:

Wir bitten um Wiedervorstellung des Patienten in XX Wochen in unserer Endoskopie-Abteilung zur Kontroll-Endosonographie, um Organkomplikationen auszuschließen. Hierfür haben wir bereits einen Termin für den XX um XX Uhr organisiert. // Dafür kann ein Termin unter XX vereinbart werden.

• Sonographie im Verlauf:

Zur Verlaufskontrolle empfehlen wir die Durchführung einer Sonographie des Abdomens in XX Wochen sowie laborchemische Kontrollen der Entzündungswerte. Eine Terminvereinbarung kann unter der Telefonnummer XX erfolgen.

• Diätetische Empfehlungen:

Wir klärten die Patientin / den Patienten außerdem über eine dringend notwendige Reduktion des Körpergewichts auf.

Eine Motivationstherapie bezüglich des C2-Abusus wurde derzeit von Herrn/Frau XX abgelehnt, der Patient wurde hierzu von psychiatrischer Seite beraten.

Chronische Pankreatitis

Zusammenfassend zeigte sich aufgrund der präsentierten Symptomatik und laborchemisch normwertigen // leicht erhöhten Lipase ein Schub der bekannten chronischen Pankreatitis.

Sonographisch zeigte sich das Bild einer chronisch kalzifizierenden Pankreatitis und Gallenblasensludge. // In der Sonographie zeigte sich im Bereich des Pankreas kein behandlungsbedürftiger Befundwandel.

In der CT-Abdomen zeigte sich keine/eine exsudative Pankreatitis, // ohne/mit Nachweis eines papillären Konkrements // ohne/mit Anhalt auf Nekrotisierung. Es zeigte sich jedoch das Bild einer chronischen, kalzifizierenden Pankreatitis.

Es erfolgte eine intravenöse Volumensubstitution sowie analgetische Therapie mit XX. Rasch // Langsam zeigten sich die abdominellen Schmerzen regredient. Das Calcium sowie die Lipidparameter lagen innerhalb des Referenzbereiches. Entzündungs-Parameter waren im weiteren Verlauf spontan rückläufig.

Derzeit bestand kein klinischer Anhalt für eine exokrine oder endokrine Insuffizienz.

Bei wiederholt erhöhten Nüchtern-Blutzuckerwerten konnte die Diagnose eines Diabetes mellitus gestellt werden (a. e. pankreopriv). // Dieser sollte bei nur leicht erhöhten BZ-Werten zunächst dietätisch geführt und im Verlauf mittels HbA1c- und BZ-Kontrollen weiter beobachtet werden. // Bei wiederholt deutlich erhöhten Werte wurde eine Insulintherapie mit XXX begonnen. Hierunter konnten hochnormale Werte erzielt werden.

Die Elastasebestimmung im Stuhl ergab eine schwere exokrine Insuffizienz. Der Patient sollte Kreon zu den Hauptmahlzeiten und ggf. zu den Zwischenmahlzeiten einnehmen.

Herr / Frau XX wurde darauf hingewiesen, dass eine Nikotin- und Alkoholkarenz zwingend notwendig wäre, um eine dauerhafte Minderung der Beschwerden erreichen zu können.

Sollte es zum Auftreten von Fieber, Schmerzen oder Ikterus kommen, ist eine Wiedervorstellung auch über die Notaufnahme jederzeit möglich.

Am Tag der Entlassung war Herr / Frau XX beschwerdefrei und konnte bei gutem Allgemeinbefinden in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen werden.

Pankreaszyste:

Pankreas Zyste (Punktion)

Die endosonographische Feinnadelpunktion verlief am XX komplikationslos und erfolgreich. Der postinterventionelle Verlauf war unauffällig. Histologische Ergebnisse ergaben ein zytologisch negatives Punktionsmaterial einer zystischen Struktur im Pankreasschwanz. Kein Anhalt für Malignität.

Wir empfehlen zudem eine transcutane Sonographie zur Verlaufskontrolle der Zyste innerhalb der nächsten Wochen sowie eine Endosonographie in XX Monaten. Frau / Herr XX hat hierfür einen ambulanten Termin am XX um XX Uhr in der hiesigen Endoskopieabteilung erhalten (Aufklärungsbogen wurde mitgegeben). Der Patient / Die Patientin benötigt hierfür eine Überweisung und Versichertenkarte sowie eine aktuelle Gerinnung.

Wir entlassen Herrn / Frau XX am heutigen Tag bei subjektiven Wohlbefinden in Ihre ärztliche Weiterbehandlung.

Stententfernung bei Pankreaszyste

Herr / Frau XX stellte sich zur Entfernung seines / ihres XX-Stents vor. Dieser konnte gastroskopisch geborgen werden, der Wundgrund der Zyste zeigte eine gute Granulation.

Wir entlassen Herrn / Frau XX am heutigen Tag bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre ärztliche Weiterbehandlung.

Stenteinlage bei Pankreaszyste

Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Durchführung des oben genannten Eingriffs.

Diesen führten wir komplikationslos am XX durch. Periinterventionell gaben wir XX als antibiotische Prophylaxe. Postinterventionell zeigte sich Herr / Frau XX Hb-und Kreislauf stabil.

Im weiteren Verlauf führten wir am XX eine Sonographie des Abdomens durch. Hierbei sahen wir einen lagegerecht eingebrachten XX-Stent, sowie das Residuum der drainierten Pseudozyste, keine weiteren // persistierenden zystischen Verhalte.

Zur Verlaufskontrolle und Entfernung des Stents bitten wir um eine Wiedervorstellung am XX um XX Uhr auf der Station XX zur Sonographie und Endosonographie, die wir ggf. auch ambulant durchführen können. Der Patient / Die Patientin benötigt hierfür eine Überweisung und Versichertenkarte. Sollte es im Vorfeld zu Komplikationen kommen, ist eine Wiedervorstellung jederzeit umgehend möglich.

Wir entlassen Herrn / Frau XX am heutigen Tag bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre ärztliche Weiterbehandlung.

Pankreas-CA

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei der oben beschriebenen Anamnese.

Sonographisch zeigten sich bei Frau / Herrn XX intra- und extrahepatisch erweiterte Gallengänge sowie eine echoarme scharf/flau begrenzte Raumforderung im Pankreaskopf. Der Ductus pancreaticus zeigte sich normal weit/dilatiert.

Laborchemisch konnte eine Erhöhung der Tumormarker (CEA, CA 19-9) nachgewiesen werden.

Wir führten eine ERC durch mit Papillotomie des Gallensphinkters und Einlage eines Kunststoffstents in den DHC durch.

Endosonographisch zeigte sich die Pankreaskopfraumforderung als hoch malignitätsverdächtig. Bei Verdacht auf Pankreaskopfkarzinom erfolgte eine Feinnadelpunktion. Das Feinnadelpunktat ergab tumorhaltige Zellen.

CT-morphologisch zeigte sich eine ca. XX mm messende Raumforderung im Pankreaskopf, ohne // mit Zeichen Kompression DD Infiltration der Äste des Truncus coeliacus und der Vena portae darstellte, sowie auch mehrere suspekte Lymphknoten in der Umgebung. in der sich die Raumforderung mit Kompression DD Infiltration der Äste des Truncus coeliacus und der Vena portae darstellte.

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Zur Gewinnung der Histologie des Primarius erfolgte die transabdominale sonographisch gesteuerte Stanzbiopsie der Raumforderung.

Die Biopsie erbrachte den Nachweis eines XX Adeno-Karzinoms, so dass wir ein Pankreaskopfkarzinom diagnostiszierten. CT-morphologisch und abdomensonographisch besteht derzeit kein Anhalt für Fernmetastasierung.

Zur weiteren Diagnostik erfolgte am XX eine  Ösophagogastroduodenoskopie, diese ergab XX.

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Bei V.a. hepatischer Metastasierung führten wir eine Kontrastmittel-Sonographie der Leber am XX durch. Hierbei kamen, wie vorbeschrieben, mehrere Raumforderungen im rechten // linken // in beiden Leberlappen zur Darstellung mit typischem KM-Verhalten.

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Aufgrund der Schmerzsymptomatik begannen wir eine analgetische Therapie mittels XX. Darunter zeigten sich die Beschwerden rückläufig.

Weiteres Procedere:

• Vorstellung onkologische Praxis:

Am XX, den XX, ist ein Termin in der Onkologischen Praxis von Dr. XX zur weiteren Therapieplanung vereinbart worden. Die Patientin / Der Patient möge sich dort bitte mit einer entsprechenden Überweisung um XX Uhr vorstellen. Mitzubringen sind die Röntgen-Vorbefunde, sowie die Krankenversicherungskarte.

• Vorstellung chirurgische Ambulanz:

Eine Vorstellung ist für den XX um XX in der der chirurgischen Ambulanz geplant. Wir empfehlen bis dahin die unten genannte Schmerztherapie.

• Vorstellung Tumorboard:

Wir besprachen die Untersuchungsbefunde mit Frau / Herrn XX und vereinbarten eine Vorstellung des Falles in unserer Interdisziplinären Tumorkonferenz am XX. Die Therapiempfehlung wird der Frau / dem Herrn XX telefonisch mitgeteilt. Ein Termin zur Besprechung des weiteren Therapieprozedere ist für den XX um XX Uhr in der onkologischen Poliklinik vereinbart worden.

• Planung ambulante Chemotherapie:

Zur Planung des weiteren therapeutischen Prozedere und Initiierung einer systemischen Chemotherapie vereinbarten wir einen Vorstellungstermin in der gastroenterologischen Poliklinik bei XX für den XX, XX Uhr. Bei Verhinderung bitten wir um Rücksprache unter XX. Zu diesem Termin möge die Patientin / der Patient bitte einen entsprechenden Überweisungsschein bereithalten.

• Portimplantation:

Am XX erfolgte die komplikationslose Portimplantation zur Chemotherapie und optionalen parenteralen Ernährung sowie Flüssigkeitssubstitution. Wir bitten um Entfernung der Fäden in 10 Tagen.

A presto!

Gian Marco