Ecco a voi i Facsimile dei Befund dei principali esami diagnostici. Buona lettura!

Bronchoskopie

Die geplante Bronchoskopie erfolgte komplikationsfrei am XX. Der postinterventionelle Verlauf blieb unauffällig. Die mikrobiologischen und zytologischen Untersuchungen erbrachten keinen wegweisenden Befund hinsichtlich des Nachweises z.B. einer Sarkoidose bzw. einer malignen Grunderkrankung bei repräsentativ gewonnenem Lymphknotenaspirat.

Sono Abdomen

Normalbefund

Leber:

Normal groß und regelrecht konfiguriert, soweit beurteilbar homogene echonormale Parenchymstruktur, keine fokalen Läsionen, unauffällige Gefäßarchitektur.

Gallenblase:

Konkrementfreie Gallenblase ohne Wandverdickung.

Gallenwege:

Kein Nachweis einer intra- oder extrahepatischen Gallenwegserweiterung, kein Steinnachweis.

Pankreas:

Organ nicht vergrößert, Parenchym homogen, Pankreasgang nicht erweitert.

Milz:

Normal groß, echonormales homogenes Binnenreflexmuster, keine fokalen Veränderungen.

Nieren:

Beide Nieren orthotop gelegen, normale Organgröße, Parenchymsaum altersentsprechend, glatte Organkontur, kein Harnstau, keine Konkremente.

Gefäße:

Die Aorta mit ihren Abgängen in den Abschnitten IV und V einschließlich Iliakalarterien, die V. cava inf. einschließlich Iliakalvenen sowie das portal-venöse System stellen sich unauffällig dar.

Darm:

Dünn- und Dickdarm unauffällig. Keine pathologische Kokarde, keine Darmwandverdickung, normale Peristaltik.

Harnblase:

Harnblase gut beurteilbar, unauffällige Wandverhältnisse, intraluminal keine pathologischen Echostrukturen.

Lymphknoten:

Kein Nachweis abdomineller Lymphknotenvergrößerungen.

Sonstiges:

Keine freie Flüssigkeit. Beidseits kein Pleuraerguss. Kein Perikarderguss nachweisbar.

Beurteilung:

Sonomorphologisch unauffälliger Befund der Abdominalorgane.

Spezielle Sono Befunde

Stauungsleber:

Normal groß, regelrechte Form und Kontur, Oberfläche glatt. Parenchymstruktur homogen mit normaler Echogenität. Lebervenen erweitert, V. cava auf >20 mm erweitert mit aufgehobener respiratorischer Weitenänderung.

Leberzirrhose:

Verkleinert, abgerundeter Unterrand mit prominentem Lobus caudatus, Verhältnis Lobus caudatus zu rechtem Leberlappen > 0,7 (pathologisch), Oberfläche grobknotig. Parenchym inhomogen grobkörnig mit vermehrter Echogenität. Lebervenen rarefiziert, kein Hinweis auf Thrombose. Ein hepatocelluläres Karzinom kann nicht sicher ausgeschlossen werden. Kein Hinweis auf eine rekanalisierte Umbilikalvene.

Steatosis hepatis:

Normal groß, regelrechte Form und Kontur, Oberfläche glatt. Parenchymstruktur echoreich, homogen mit distaler Schallabschwächung. Regelrechte Darstellung von Pfortader und Lebervenen. Sonografischer Aspekt einer Fettleber.

Cholezystolithiasis:

Gallenblase gut beurteilbar. Mit geringer Menge Sludge gefüllt. Ein max. XX mm großes Konkrement im (Infundibulum/Corpus/Fundus). Gallenblasenwand unauffällig.

Akute Cholezystitis:

Normal große Gallenblase. Kein Nachweis von Sludge. Ein XX mm großes Konkrement im (Infundibulum/Corpus/Fundus). Gallenblasenwand geschichtet, Wanddicke 4 mm. Echoarmer Randsaum um die Gallenblasenwand und im anliegenden Leberparenchym. Minimal freie Flüssigkeit im Gallenblasenbett.

Cholestase:

DHC auf max.XX mm erweitert, intrahepatisch beidseits erweitert bei nicht erkennbarer Ursache des Gallestaus. Sonographisch keine Zeichen einer Cholangitis.

Unkomplizierte Nierenzyste:

Eine echofreie, homogene, XX mm große, scharf begrenzte und runde Zyste im (oberen/mittleren/unteren) Drittel der (rechten/linken) Niere. Ansonsten Nieren gut beurteilbar und orthotop gelegen, normale Organgröße, Parenchymsaum altersentsprechend, glatte Organkontur, kein Harnstau.

Komplizierte Nierenzyste:

Eine echofreie, teils verkalkte, septierte, wandverdickte, 5 mm große Zyste mit distaler Schallverstärkung im (oberen/mittleren/unteren) Drittel der (rechten/linken) Niere. Ansonsten Nieren gut beurteilbar und orthotop gelegen, normale Organgröße, Parenchymsaum altersentsprechend, glatte Organkontur, kein Harnstau.

Harnstau:

Nierenbecken beider Nieren gestaut (Erweiterung Grad I – Nierenbecken- ohne Pyelon-ektasie/Erweiterung Grad II – Nierenbecken- und Pyelonektasie/Erweiterung Grad III – Pyelonektasie mit Parenchymverlust/Erweiterung Grad IV – Hydronephrose), ohne Erweiterung des Ureters.

Aszites:

Nachweis einer (kleinen/mittleren/großen) Menge freier Flüssigkeit perihepatisch, perisplenisch, im rechten Unterbauch, im linken Unterbauch, im gesamten Abdomen.

Ileus:

Im (Jejunum/Ileum/Colon) auf XX mm erweitertes Lumen mit Pendelperistaltik. Deutliches Klaviertasten- bzw. Strickleiterphänomen. Wenig freie Flüssigkeit.

Prostatavergrößerung:

Prostata vergrößert auf >25 ml. Prostata gut beurteilbar, regelmäßig und gut abgrenzbare Lappen, echoarm und homogen.

Pathologische Lymphknoten:

Mehrere Lymphknoten (paraaortal/paracaval/peripankreatisch/parailiakal)  mit einer maximalen Größe von XX mm (>20 mm) mit runder Form, echoarm. Die Lymphknoten sind Konglomerat bildend.

Echokardiographie

TEE

Kein Nachweis von Thromben im linken Ventrikel. Das linke Vorhofohr ist normal groß mit guter/eingeschränkter Kontraktilität und normalen Flussgeschwindigkeiten (XX). Ausschluss eines Thrombus. Kein Hinweis für ein ASD/ein PFO farbdopplersonographisch. Keine Hinweise für ein VH-Septumaneurysma.

Aortenklappe:

trikuspid, zart, ohne höhergradigem Vitiennachweis. Keine endokarditischen Vegetationen.

Mitralklappe:

Zart, ohne höhergradigem Vitiennachweis. Keine endokarditischen Vegetationen.

Trikuspidalklappe:

Zart ohne höhergradigem Vitiennachweis. Keine endokarditischen Vegetationen.

Pulmonalklappe:

Zart, ohne höhergradigem Vitiennachweis. Keine endokarditischen Vegetationen.

Aorta:

Aortenwurzel (XX), Aorta ascendens (XX), Aorta descendens (XX) und Aortenbogen im einsehbaren Bereich normal weit, bis auf einzelne Plaques unauffällig.

Zusatz bei Vitien:

Aortenstenose:

Dgmax: XX mmHg / DGmean XX mmHg, transvalvulärer  Geschwindigkeits-Gradient (XX m/sec),   KÖF planimetrisch/nach Kontinuitätsgleichung(XXcm²).

Aorteninsuffizienz: 

Mechanismus: XX, Beschreibung des Jets,  VC XX.  Jet/LVOT XX%, PHT XX ms), pandiastolische Flussumkehr in Aorta thoracalis Ja /Nein

Mitralstenose:

mittlerer Gradient XX mmHg),  KÖF nach PHT und planimetrisch XX cm²)

Mitralinsuffizienz: Ringweite XX mm, Mechanismus,  Beschreibung des  Jets, EROA XX mm², Reg-Vol XX ml, VC XX mm, Flussumkehr in Pulmonalvenen ja /nein.

Transthorale Echokardiographie

Linke Herzhöhlen:

Normal großer (LVEDd XXmm), nicht hypertrophierter (IVSd  XXmm,  LVPWd  XXmm) linker Ventrikel mit guter systolischer Funktion (EF nach Simpson XX%). Visuell keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Linker Vorhof normal groß (LAVI XX ml/m²).

Diastolische Funktion:

Keine Hinweise für erhöhte enddiastolische Füllungsdrücke. (E‘ septal XX; E‘ lateral XX; E/E´ XX;  E/A XX).

Rechte Herzhöhlen:

Rechter Ventrikel normal groß (RV<LV; basaler RVEDd XX mm), normale Wanddicke (RV Wand XX mm), gute systolische Funktion (TAPSE  XX mm). Rechter Vorhof normal groß (RAVI  XX ml/m²; Norm: 15-27 ml/m² bzw.  < 18cm²).

Mitralklappe:

zart, gut öffnend, keine Stenose, keine Insuffizienz.

Aortenklappe:

zart, gut öffnend, trikuspid, keine Stenose (dPmax XX mmHg; dPmean  XX mmHg; Vmax  XXm/s), keine Insuffizienz. Aortenwurzel  XX mm und Aorta ascendens  XX mm normal weit.

Pulmonalklappe:

zart, gut öffnend, keine Stenose oder Insuffizienz.

Trikuspidalklappe:

zart, gut öffnend, keine Stenose, keine Insuffizienz. Der systolische PAP kann bei fehlender Trikuspidalinsuffizienz nicht bestimmt werden. / Der systolische PAP beträgt etwa XX mmHg+ZVD (TR Vmax  m/s).

Vena cava inferior:

cava Diameter XX mm, gute Atemmodulation.

Perikard:

Kein Perikarderguss.

Beurteilung:

–  gute systolische Funktion des linken und rechten Ventrikels

– kein Nachweis einer diastolischen Funktionsstörung des linken Ventrikels

– kein Nachweis relevanter Klappenvitien

Ruhe EKG

SR/VHF/AT, SM-EKG, XXbpm, XT, QRS-Achse XX°, PQ XXXms, QRS XXms, QT XXms, QTc XXms, RS-Umschlag in VX, keine Erregungsausbreitungs-und Erregungsrückbildungsstörungen/kein Hinweis auf eine Präexzitation.

LZ-EKG

Normofrequenter Sinusrhythmus mit erhaltener circadianer Rhythmik (max. XX/min; im Mittel XX/min; min. XX/min). Keine relevanten Bradykardien, Blockierungen oder Pausen. 0 VES. 0 Couplets. 0 VTs.

Ergometrie

Indikation:  XX

Untersuchung:

Stufenweise Belastung für jeweils 2 Minuten in 25-Watt-Schritten bis maximal XX Watt, danach Abbruch, Grund: EKG-Veränderungen/ Angina pectoris Beschwerden/ Dyspnoe/ Schwindel/ Erschöpfung/ Knieschmerzen/ maximale Belastung erreicht/ etc.

Anstieg der Herzfrequenz von XX/min auf XX/min und Blutdruck-Veränderung von XX mmHg auf XX mmHg.

Keine Angina pectoris Beschwerden unter Belastung und in der Postbelastungsphase. Keine Schwindelsymptomatik / Typische Angina pectoris Beschwerden (mit Ausstrahlung nach XX) während der Belastung, rasche Regredienz in der Postbelastungsphase.

Regelrechter Frequenzanstieg/ Zögerlicher Frequenzanstieg unter Betablockade. Normotones/ Hypertensives Blutdruck-Verhalten.

Keine ischämietypischen Endstreckenveränderungen sowie kein Nachweis höhergradiger Herzrhythmusstörungen unter Belastung sowie in der Postbelastungsphase. / Während der Belastung Nachweis deszendierender/ horizontaler / (aszendierender) ST-Strecken-Senkungen bis maximal XXmV/mit Überschreiten des Signifikanzniveaus in den Ableitungen XXX. Vollständige Regredienz in der Postbelastungsphase. / Gehäuft monomorphe/ polymorphe VES während der Belasung/ in der Postbelastungsphase.

Beurteilung:

Bei (nicht) erreichter Zielfrequenz und eingeschränkter / guter/ altersentsprechender körperlicher Belastbarkeit klinisch und elektrokardiographisch kein Ischämienachweis führbar. / Klinisch kein Ischämienachweis führbar, elektrokardiographisch jedoch pathologische Ergometrie (bei signifikanten ST-Strecken-Senkungen in den Ableitungen XXX). / Elektrokardiographisch kein Ischämmienachweis führt, klinisch jedoch pathologische Belastungsergometrie (bei typischen AP-Beschwerden).

MET erreicht: XX

MET Sollwert: XX

Chronotope Kompetenz: XX%

Kipptisch

20min Liegen, 70° aufrechte Position 20min, 70° aufrechte Position nach Provokation mittels XX Hub Nitro.

Beurteilung: Im Rahmen der Kipptischuntersuchung zeigen sich keine Hinweise auf eine vasodepressive oder cardioinhibitorische Symptomatik. Patient blieb symptomfrei.

	RR	Puls	Symptome
Liegend
0 min
5 min
10 min
Aufrichten 60-70%
0 min
2 min			Keine Beschwerde
4 min
6 min			Keine Beschwerde
8 min
10 min			Keine Beschwerde
12 min
15 min			Keine Beschwerde
18 min
20 min			Keine Beschwerde
Provokation (Nitro)
0 min			Keine Beschwerde
2 min
4 min			Keine Beschwerde
6 min
8 min			Keine Beschwerde
10 min
12 min			Keine Beschwerde
15 min
18 min			Keine Beschwerde
20 min

Gian Marco