Buona domenica a tutti! Questo mese pubblico i fac-simile delle Arztbriefe riguardanti la Neurochirurgia. Ich wünsche euch einen ruhigen Dienst!

NC ME f

Diagnosen:

Konsolidierte BWK 7-Fraktur  -Z.n. Implantation eines Fix. Int von … auf … in …

Therapien:

Entfernung von Osteosynthesematerial an der Wirbelsäule am xx.xx2024

Verlauf:

Die elektive Vorstellung von Frau xxx erfolgte zur Entfernung eines xxx eingebrachten Fixateur interne der BWS / LWS.

Der o.g. Operation konnte wie geplant am xx.xx.2024 komplikationslos durchgeführt werden. Sowohl der intra- als auch der postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Während des postoperativen Verlaufes zeigten sich keine neuen motorischen oder sensiblen Defizite im Bereich der unteren Extremitäten.

Die Postoperative Röntgenaufnahmen zeigten ein regelrechtes Alignement der LWS.

 Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger postoperativer Verlauf. Die Wundverhältnisse präsentierten sich zu jeder Zeit trocken und reizfrei

Unter milder Analgesie konnte der Patient unter physiotherapeutischer Anleitung und im Verlauf auch eigenständig auf Stationsebene mobilisiert werden.

Die Patientin konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer. Und anschließend auf Flurebene mobilisieren.

Heute entlassen wir Frau xxx in beschwerdegebessertem Allgemeinzustand in ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Weiterbehandlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage. Die Wunde ist geklebt, es muss kein Nahtmaterial entfernt werden
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie

• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

NC ME m

Diagnosen:

Konsolidierte BWK/LWK xx-Fraktur  -Z.n. Implantation eines Fix. Int von … auf … in …

Therapien:

Entfernung von Osteosynthesematerial an der Wirbelsäule am xx.xx.2024

Verlauf:

Die elektive Vorstellung von Herrn xxx erfolgte zur Entfernung eines xxx eingebrachten Fixateur interne der BWS / LWS.

Der o.g. Operation konnte wie geplant am xx.xx.2024 komplikationslos durchgeführt werden. Sowohl der intra- als auch der postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Während des postoperativen Verlaufes zeigten sich keine neuen motorischen oder sensiblen Defizite im Bereich der unteren Extremitäten.

Die Postoperative Röntgenaufnahmen zeigten ein regelrechtes Alignement der LWS.

Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger postoperativer Verlauf. Die Wundverhältnisse präsentierten sich zu jeder Zeit trocken und reizfrei

Unter milder Analgesie konnte der Patient unter physiotherapeutischer Anleitung und im Verlauf auch eigenständig auf Stationsebene mobilisiert werden. Der Patient konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer. Und anschließend auf Flurebene mobilisieren.

Heute entlassen wir Herrn xxx in beschwerdegebessertem Allgemeinzustand in ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Weiterbehandlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage. Die Wunde ist geklebt, es muss kein Nahtmaterial entfernt werden
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

BSV elektiv f

Diagnose:

Bandscheibenvorfall L 5/S 1 links

Nebendiagnosen:

Therapie:

Operation vom xx.xx.2024: 

Sequestrektomie über eine interlaminäre Fensterung LWK 5/SWK 1 von links in mikrochirurgischer Technik

Empfehlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage. Die Wunde ist geklebt, es muss kein Nahtmaterial entfernt werden
• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Eine AHB wurde durch unseren Sozialdienst beantragt. Diese kann 6 Wochen nach Operation begonnen werden.  Die Patientin wird schriftlich über das Ergebnis informiert
• Bis dahin weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Physiotherapeutische Unterstützung und ggf. physikalische Maßnahmen bis zur AHB empfohlen
• 6 Wochen körperliche Schonung (nicht Schwer heben (max. 5kg), langes Sitzen vermeiden, langsame Aufbelastung z.B. Laufen und Schwimmen)

• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)
• Wir bitten um Wiedervorstellung der Patientin zur klinischen Verlaufskontrolle in ca. 6 Wochen / drei Monaten in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde
  • Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-201351 erfolgen
  • Zum Termin bitte eine Überweisung vom Orthopäden / Chirurgen mitbringen

Aufnahmeanlass:

Die ausführliche Vorgeschichte der Patientin dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen und verweisen hier auf die Vordokumentation, zuletzt in Form eines ambulanten Berichtes vom XXX. Kurz zusammengefasst beklagt die Patientin seit… Am XXX erfolgte nun die elektive stationäre Aufnahme von Frau XXX zur operativen Versorgung.

Frau … berichtete über eine Lumboischialgie links, die seit XXX bestehen würde. Eine Linderung durch eine konservative Therapie sei nicht eingetreten.

Ein mitgebrachtes MRT der LWS vom xx.xx.2024 zeigte den o.g. Befund.

Körperlicher Untersuchungsbefund:

In der neurologischen Untersuchung präsentiert sich die Patientin wach und zu allen Qualitäten voll orientiert, Hirnnerven 1 bis 12 unauffällig, kein Hinweis auf ein fokal neurologisches Defizit. Gangbild algogen bedingt mäßig eingeschränkt.

Epikrise:

Der o.g. Eingriff konnte wie geplant am xx.xx.2024 durchgeführt werden. Sowohl der intra- als auch der postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Während des postoperativen Verlaufes zeigten sich keine neuen motorischen oder sensiblen Defizite im Bereich der unteren Extremitäten.

Die Patientin äußerte eine deutliche Besserung der radikulären Schmerzsymptomatik, auch die Parese war tendenziell regredient. Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger postoperativer Verlauf. Die Wundverhältnisse präsentierten sich trocken und reizfrei.

Unter milder Analgesie konnte die Patientin unter physiotherapeutischer Anleitung und im Verlauf auch eigenständig auf Stationsebene mobilisiert werden. / Die Patientin konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren.

Heute entlassen wir Frau … in deutlich beschwerdegebessertem Allgemeinzustand in ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

BSV elektiv m:

Diagnose:

Bandscheibenvorfall L 4/5 links nach caudal

Nebendiagnosen:

Therapie:

Operation vom xxx: 

Sequestrektomie über eine interlaminäre Fensterung LWK 4/5 von links in mikrochirurgischer Technik

Empfehlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage. Die Wunde ist geklebt, es muss kein Nahtmaterial entfernt werden
• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Eine AHB wurde durch unseren Sozialdienst beantragt. Diese kann 6 Wochen nach Operation begonnen werden. Der Patient wird schriftlich über das Ergebnis informiert.
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Physiotherapeutische Unterstützung und ggf. physikalische Maßnahmen bis zur AHB empfohlen
• 6 Wochen körperliche Schonung (nicht Schwer heben (max. 5kg), langes Sitzen vermeiden, langsame Aufbelastung z.B. Laufen und Schwimmen)
• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)
• Wir bitten um Wiedervorstellung des Patienten zur klinischen Verlaufskontrolle in ca. 6 Wochen / drei Monaten in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde
  • Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-201351 erfolgen
  • Zum Termin bitte eine Überweisung vom Orthopäden / Chirurgen mitbringen

Aufnahmeanlass:

Die ausführliche Vorgeschichte des Patienten dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen und verweisen hier auf die Vordokumentation, zuletzt in Form eines ambulanten Berichtes vom XXX. Kurz zusammengefasst beklagt der Patient seit… Am XXX erfolgte nun die elektive stationäre Aufnahme von Herrn XXX zur operativen Versorgung.

Körperlicher Untersuchungsbefund:

In der neurologischen Untersuchung präsentiert sich der Patient wach und zu allen Qualitäten voll orientiert, Hirnnerven 1 bis 12 unauffällig, kein Hinweis auf ein fokal neurologisches Defizit.

Gangbild algogen bedingt mäßig eingeschränkt.

Es zeigt sich eine Hypästhesie im Bereich der Wade links. Darüber hinaus zeigt sich im Bereich der unteren Extremitäten die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität beidseits intakt. Die Muskeleigenreflexe sind seitengleich auslösbar. Das Lasègue-Zeichen ist links positiv, rechts negativ. In Bauchlage geringgradige bis mäßiger Druck- und Impulsschmerz über der Lendenwirbelsäule.

Epikrise:

Die o.g. Operation konnte wie geplant am xx.xx.2024komplikationslos durchgeführt werden. Sowohl der intra- als auch der postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Während des postoperativen Verlaufes zeigten sich keine neuen motorischen oder sensiblen Defizite im Bereich der unteren Extremitäten.

Der Patient äußerte eine deutliche Besserung der radikulären Schmerzsymptomatik und der Hypästhesien. Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger postoperativer Verlauf. Die Wundverhältnisse präsentierten sich zu jeder Zeit trocken und reizfrei

Unter milder Analgesie konnte der Patient unter physiotherapeutischer Anleitung und im Verlauf auch eigenständig auf Stationsebene mobilisiert werden. / Der Patient konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren.

Heute entlassen wir Herrn xxx in beschwerdegebessertem Allgemeinzustand in ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

NC Lumbago kons. f:

Diagnose:

Immobilisierende Lumbago / Lumboischialgie linksbetont / rechtsbetonter Radikulopathie im Dermatom L…….

• MRT-Befund
• MRT-Befund

Nebendiagnosen:

Therapie:

Konservativ-Symptomatisch (Analgesie, Physiotherapie, Physikalische Maßnahmen, Kortison-Stoßtherapie (i.v. Applikation Dexamethason 16,8,4 mg), erweiterte bildgebende Diagnostik (MRT))

Empfehlung:

• Fachorthopädische Weiterbehandlung
• Medikamente:
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Rückenschule, Physiotherapie (zunächst Manuelle Therapie und im Verlauf Krankengymnastik V.a. zum Erlernen eines Eigenübungsprogrammes) und physikalische Maßnahmen empfohlen
• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)
• Bei Persistenz oder erneuter Beschwerdezunahme mit neurologischen radikulären Symptomen Wiedervorstellung erbeten.
• Diese kann ggf. auch in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde erfolgen. Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-201351 erfolgen
• Zum Termin bitte aktuelle MRT-Bilder der BWS/LWS und eine Überweisung vom Orthopäden / Chirurgen mitbringen
• Bei dem Auftreten von Paresen (z.B. Kraftverlust oder Gefühlsstörungen) ist der behandelnde Arzt oder das nächste Krankenhaus unverzüglich (zu jeder Tages- oder Nachtzeit) zu verständigen und im Zweifelfall ohne Rücksprache unverzüglich aufzusuchen!

Aufnahmeanlass:

Die Pat. stellte sich rettungsdienstlich mit progredienten immobilisierenden Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung ins linke / rechte Bein in unserer Zentralen Notaufnahme vor.

Körperlicher Untersuchungsbefund:

In der klinisch körperlichen und neurologischen Untersuchung imponierte ein Druck- und Ruheschmerz über der unteren / oberen LWS mit radikulärere dermatombezogener Ausstrahlung L….. ins links / rechts Bein ohne sensomotorische Ausfälle (Kraftgrade 5/5) / mit kribbel/parästhesien / hypästhesien und Kraftgradminderung (4/5). Das Zeichen nach Lasègue ist links / rechts bei 30-50° positiv. Die palpatorische / dopplersonographische Untersuchung der arteriellen Durchblutung des Beines zeigte keine Auffälligkeiten. Die Blasen- und Mastdarmfunktion ist unbeeinträchtigt.

Epikrise:

Projektionsradiographisch konnte eine frische Fraktur oder Spondylolisthesis ausgeschlossen / nachgewiesen werden. Die Patientin wurde für o.g. Therapie- und Diagnostikschema stationär aufgenommen.

Beschwerdebesserung und kein MRT:

Die Patientin konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren.

Hierunter konnte unter physiotherapeutischer Anleitung und bedarfsgerechter Analgesie eine schmerzarme Re-Mobilisation ohne Hilfsmittel bei rückläufiger Beschwerdesymptomatik erzielt werden. Aufgrund dessen wurde zunächst auf eine erweiterte Bildgebung (MRT) verzichtet. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität beider Beine sowie die Blasen- und Mastdarmfunktion gestaltete sich durchweg unauffällig. Schließlich entlassen wir die Patientin im beschwerdegebesserten und stabilen Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Beschwerdepersistenz und MRT unauffällig:

Die MRT-Untersuchung der Lendenwirbelsäule präsentierte o.g. Befund, sodass wir vorerst das begonnene konservative Therapiekonzept fortführten.

Die Patientin konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren.

Hierunter konnte unter physiotherapeutischer Anleitung und bedarfsgerechter Analgesie eine schmerzarme Re-Mobilisation ohne Hilfsmittel bei rückläufiger Beschwerdesymptomatik erzielt werden. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität beider Beine sowie die Blasen- und Mastdarmfunktion gestaltete sich durchweg unauffällig. Schließlich entlassen wir die Pat. im beschwerdegebesserten und stabilen Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

NC Lumbago/ Lumboischialgie kons. m

Diagnose:

Immobilisierende Lumbago / Lumboischialgie linksbetont / rechtsbetonter Radikulopathie im Dermatom L…….

• MRT-Befund
• MRT-Befund

Nebendiagnosen:

Therapie:

Konservativ-Symptomatisch (Analgesie, Physiotherapie, Physikalische Maßnahmen, Kortison-Stoßtherapie (i.v. Applikation Dexamethason 16,8,4 mg), erweiterte bildgebende Diagnostik (MRT))

Empfehlung:

• Fachorthopädische Weiterbehandlung
• Medikamente:
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie

• Rückenschule, Physiotherapie (zunächst Manuelle Therapie und im Verlauf Krankengymnastik V.a. zum Erlernen eines Eigenübungsprogrammes) und physikalische Maßnahmen empfohlen
• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)
• Bei Persistenz oder erneuter Beschwerdezunahme mit neurologischen radikulären Symptomen Wiedervorstellung erbeten.
• Diese kann ggf. auch in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde erfolgen. Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-201351 erfolgen
• Zum Termin bitte aktuelle MRT-Bilder der BWS/LWS und eine Überweisung vom Orthopäden / Chirurgen mitbringen
• Bei dem Auftreten von Paresen (z.B. Kraftverlust oder Gefühlsstörungen) ist der behandelnde Arzt oder das nächste Krankenhaus unverzüglich (zu jeder Tages- oder Nachtzeit) zu verständigen und im Zweifelfall ohne Rücksprache unverzüglich aufzusuchen!

Aufnahmeanlass:

Der Patient stellte sich rettungsdienstlich mit progredienten immobilisierenden Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung ins linke / rechte Bein in unserer Zentralen Notaufnahme vor

Körperlicher Untersuchungsbefund:

In der klinisch körperlichen und neurologischen Untersuchung imponierte ein Druck- und Ruheschmerz über der unteren / oberen LWS mit radikulärer dermatombezogener Ausstrahlung L….. ins links / rechts Bein ohne sensomotorische Ausfälle (Kraftgrade 5/5) / mit kribbel/parästhesien / hypästhesien und Kraftgradminderung (4/5). Das Zeichen nach Lasègue ist links / rechts bei 30-50° positiv. Die palpatorische / dopplersonographische Untersuchung der arteriellen Durchblutung des Beines zeigte keine Auffälligkeiten. Die Blasen- und Mastdarmfunktion ist unbeeinträchtigt.

Epikrise:

Projektionsradiographisch konnte eine frische Fraktur oder Spondylolisthesis ausgeschlossen / nachgewiesen werden. Der Patient wurde für o.g. Therapie- und Diagnostikschema stationär aufgenommen.

Beschwerdebesserung und kein MRT:

Der Patient konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer. Und anschließend auf Flurebene mobilisieren

Hierunter konnte unter physiotherapeutischer Anleitung und bedarfsgerechter Analgesie eine schmerzarme Re-Mobilisation ohne Hilfsmittel bei rückläufiger Beschwerdesymptomatik erzielt werden. Aufgrund dessen wurde zunächst auf eine erweiterte Bildgebung (MRT) verzichtet. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität beider Beine sowie die Blasen- und Mastdarmfunktion gestaltete sich durchweg unauffällig. Schließlich entlassen wir den Patienten im beschwerdegebesserten und stabilen Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Beschwerdepersistenz und MRT unauffällig:

Die MRT-Untersuchung der Lendenwirbelsäule präsentierte o.g. Befund, sodass wir vorerst das begonnene konservative Therapiekonzept fortführten.

Der Patient konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer. Und anschließend auf Flurebene mobilisieren

Hierunter konnte unter physiotherapeutischer Anleitung und bedarfsgerechter Analgesie eine schmerzarme Re-Mobilisation ohne Hilfsmittel bei rückläufiger Beschwerdesymptomatik erzielt werden. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität beider Beine sowie die Blasen- und Mastdarmfunktion gestaltete sich durchweg unauffällig. Schließlich entlassen wir den Patienten im beschwerdegebesserten und stabilen Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

NC Stufendiagnostik f

Diagnose:

Chronische Lumbago

Nebendiagnosen:

Therapie:

Stufendiagnostik und Thermodenervation der Facettengelenke LWK 3/4, 4/5 und 5/SWK1 jeweils beidseits am XXX

Empfehlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage
• Körperliche Schonung für voraussichtlich 10 Tage
• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Rückenschule, Physiotherapie (V.a. Erlernen eines Eigenübungsprogrammes und ggf. Ergänzung durch Manuelle Therapie) und ggf. physikalische Maßnahmen empfohlen
• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)

Aufnahmeanlass:

Die ausführliche Vorgeschichte der Patientin dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen und verweisen hier auf die Vordokumentation, zuletzt in Form eines ambulanten Berichtes vom XXX. Am XXX erfolgte nun die elektive stationäre Aufnahme von Frau XXX zur Stufendiagnostik und ggf. konsekutiven Denervation der betreffenden Facettengelenke / ISG.

Körperlicher Untersuchungsbefund:

Klinisch neurologisch ist die Patientin wach und voll orientiert. Kein Hinweis auf fokal neurologisches Defizit. GCS 15.

Keine manifesten Paresen oder Sensibilitätsstörungen. Der Schmerz sei lokal an der Wirbelsäule vorhanden und weiterhin vom progredienten Charakter. Lasègue bds. negativ. Keine Blasen-Mastdarm-Störungen.

Eine MRT der LWS vom xx.xx.202x zeigt multisegmentale degenerative Veränderungen der gesamten LWS mit Facettengelenksarthrosen und Facettenreizergüsse.

Druckschmerzen im LWS-Bereich.

Epikrise:

Die elektive stationäre Aufnahme erfolgte zur Stufendiagnostik und ggf. konsekutiven Thermodenervation. Die zuvor mehrfach erfolgten Infiltrationen führten wiederholt zu einer Linderung der Beschwerdesymptomatik. Somit stellten wir die Indikation zur Thermodenervierung.

Den o.g. Eingriff konnten wir abschließend am xx.xx.2024 nach den üblichen präoperativen Aufklärungen und Vorbereitungen komplikationslos durchführen. Postoperativ zeigten sich keine Besonderheiten, sodass wir die Patientin in beschwerdegebesserten Zustand am o. g. Datum in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen konnten.

Medikation:

Siehe Medikamentenplan anbei.

NC Stufendiagnostik m

Diagnose:

Chronisches LWS-Syndrom

Nebendiagnosen:

Therapie:

Stufendiagnostik und Facettendenervation der Facettengelenke LWK XX / ISG  bds.  am xx.xx.2024

Empfehlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage
• Körperliche Schonung für voraussichtlich 10 Tage
• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Rückenschule, Physiotherapie (V.a. Erlernen eines Eigenübungsprogrammes und ggf. Ergänzung durch Manuelle Therapie) und ggf. physikalische Maßnahmen empfohlen
• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)

Aufnahmeanlass:

Die ausführliche Vorgeschichte des Patienten dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen und verweisen hier auf die Vordokumentation, zuletzt in Form eines ambulanten Berichtes vom XXX. Am XXX erfolgte die stationäre Aufnahme von Herrn XXX zur Stufendiagnostik und ggf. konsekutiven Denervation der betreffenden Facettengelenke / ISG.

Körperlicher Untersuchungsbefund, Bildgebung:

Klinisch neurologisch ist der Patient wach und voll orientiert. Kein Hinweis auf fokal neurologisches Defizit. GCS 15.

Keine manifesten Paresen oder Sensibiltätsstörungen. Der Schmerz sei lokal an der Wirbelsäule vorhanden und weiterhin vom progredienten Charakter. Lasègue bds. negativ. Keine Blasen-Mastdarm-Störungen.

Eine MRT der LWS vom xx.xx.202x zeigt multisegmentale degenerative Veränderungen der gesamten LWS mit Facettengelenksarthrosen und Facettenreizergüsse.

Epikrise:

Die elektive stationäre Aufnahme erfolgte zur Stufendiagnostik und ggf. konsekutiven Thermodenervation. Die zuvor mehrfach erfolgten Infiltrationen führten wiederholt zu einer Linderung der Beschwerdesymptomatik. Somit stellten wir die Indikation zur Thermodenervierung.

Den o.g. Eingriff konnten wir abschließend am xx.xx.2024 nach den üblichen präoperativen Aufklärungen und Vorbereitungen komplikationslos durchführen. Postoperativ zeigten sich keine Besonderheiten, sodass wir den Patienten in beschwerdegebesserten Zustand am o. g. Datum in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen konnten.

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

NC T-LIF f:

Diagnose:

Lumboischialgie links bei Spondylolisthese LWK 4/5 Grad I nach Meyerding

Nebendiagnosen:

Therapie:

xx.xx.2024: Osteoligamentäre Dekompression LWK 4/5 von links mit Foraminotomie und anschließender Spondylodese LWK 4/5 in T-LIF Technik von links

Verbrauchtes Material: Fa. Orthofix, 6,5x 55mm polyaxiale Pedikelschrauben, 2x 40mm vorgebogene Titanstäbe, Titancage Forza 11x 31x 11mm, 0° Curved.

Empfehlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage. Die Wunde ist geklebt, es muss kein Nahtmaterial entfernt werden
• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Eine AHB wurde durch unseren Sozialdienst beantragt. Diese kann 3 Monate nach Operation begonnen werden. Die Patientin wird schriftlich über das Ergebnis informiert
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Physiotherapeutische Unterstützung bis zur AHB wäre wünschenswert und ggf. auch die Ergänzung durch physikalische Maßnahmen
• 3 Monate körperliche Schonung (nicht Schwer heben (max. 5kg), langes Sitzen vermeiden, langsame Aufbelastung z.B. Laufen und Schwimmen)

• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)
• Wir bitten um Wiedervorstellung der Patientin zur klinischen Verlaufskontrolle in ca. drei Monaten in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde.
  • Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-201351 erfolgen.
  • Zum Termin bitte aktuelle Röntgenbilder der BWS/LWS in 2 Ebenen und eine Überweisung vom Orthopäden / Chirurgen mitbringen.

Aufnahmeanlass:

Die ausführliche Vorgeschichte der Patientin dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen und verweisen hier auf die Vordokumentation, zuletzt in Form eines ambulanten Berichtes vom xx.xx.2024.

In Zusammenschau der Befunde stellten wir die Indikation zur operativen Therapie mittels TLIF. Am xx.xx.2024 erfolgte nun die elektive stationäre Aufnahme von Frau xxx zur operativen Versorgung.

Körperlicher Untersuchungsbefund:

In der neurologischen Untersuchung präsentiert sich die Patientin wach und zu allen Qualitäten voll orientiert, Hirnnerven 1 bis 12 unauffällig, kein Hinweis auf ein fokal neurologisches Defizit. Gangbild algogen bedingt mäßig eingeschränkt. …

Eine MRT der LWS vom xx.xx.202x zeigt multisegmentale degenerative Veränderungen der gesamten LWS mit .

Epikrise:

Der o.g. Eingriff konnte geplant am xx.xx.2024 durchgeführt werden. Sowohl der intra- als auch der postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Die einliegende Drainage konnte zeitgerecht entfernt werden. Während des postoperativen Verlaufes zeigten sich im Bereich der unteren Extremitäten keine neuen motorischen oder sensiblen Defizite. Die Patientin äußerte eine deutliche Besserung der radikulären Schmerzsymptomatik. Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger postoperativer Verlauf. Die Wundverhältnisse präsentierten sich trocken und reizfrei.

Die Patientin konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren. /Unter bedarfsgerechter Analgesie konnte die Patientin unter physiotherapeutischer Anleitung und im Verlauf auch eigenständig auf Stationsebene mobilisiert werden.

Postoperative Röntgenaufnahmen zeigten ein regelrechtes Alignement der BWS/LWS bei regelrechter Lage des eingebrachten Osteosynthesematerials. Die häusliche Versorgung konnte durch den hausinternen Sozialdienst optimiert werden. Hilfsmittel wurden unsererseits organisiert. Heute entlassen wir Frau xxx in deutlich beschwerdeverbessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

NC T-LIF m:

Diagnose:

Lumboischialgie links bei Spondylolisthese LWK 4/5 Grad I nach Meyerding

Nebendiagnosen:

Therapie:

xx.xx.2024: Osteoligamentäre Dekompression LWK 4/5 von links mit Foraminotomie und anschließender Spondylodese LWK 4/5 in T-LIF Technik von links

Verbrauchtes Material: Fa. Orthofix, 6,5x 55mm polyaxiale Pedikelschrauben, 2x 40mm vorgebogene Titanstäbe, Titancage Forza 11x 31x 11mm, 0° Curved.

Empfehlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage. Die Wunde ist geklebt, es muss kein Nahtmaterial entfernt werden
• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Eine AHB wurde durch unseren Sozialdienst beantragt. Diese kann 3 Monate nach Operation begonnen werden. Der Patient wird schriftlich über das Ergebnis informiert
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Physiotherapeutische Unterstützung bis zur AHB wäre wünschenswert und ggf. auch die Ergänzung durch physikalische Maßnahmen
• 3 Monate körperliche Schonung (nicht Schwer heben (max. 5kg), langes Sitzen vermeiden, langsame Aufbelastung z.B. Laufen und Schwimmen)
• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)
• Wir bitten um Wiedervorstellung des Patienten zur klinischen Verlaufskontrolle in ca. drei Monaten in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde
  • Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-201351 erfolgen
  • Zum Termin bitte aktuelle Röntgenbilder der BWS/LWS/thorakolumbaler Übergang in 2 Ebenen und eine Überweisung vom Orthopäden / Chirurgen mitbringen

Aufnahmeanlass:

Die ausführliche Vorgeschichte des Patienten dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen und verweisen hier auf die Vordokumentation, zuletzt in Form eines ambulanten Berichtes vom xx.xx.2024.

In Zusammenschau der Befunde stellten wir die Indikation zur operativen Therapie mittels TLIF. Am xx.xx.2024 erfolgte nun die elektive stationäre Aufnahme von Herrn xxx zur operativen Versorgung.

Körperlicher Untersuchungsbefund:

In der neurologischen Untersuchung präsentiert sich der Patient wach und zu allen Qualitäten voll orientiert, Hirnnerven 1 bis 12 unauffällig, kein Hinweis auf ein fokal neurologisches Defizit. Gangbild algogen bedingt mäßig eingeschränkt. …

Eine MRT der LWS vom xx.xx.202X zeigt multisegmentale degenerative Veränderungen der gesamten LWS mit

Epikrise:

Der o.g. Eingriff konnte geplant am xx.xx.2024 durchgeführt werden. Sowohl der intra- als auch der postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Die einliegende Drainage konnte zeitgerecht entfernt werden. Während des postoperativen Verlaufes zeigten sich keine neuen motorischen oder sensiblen Defizite im Bereich der unteren Extremitäten. Der Patient äußerte eine deutliche Besserung der radikulären Schmerzsymptomatik. Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger postoperativer Verlauf. Die Wundverhältnisse präsentierten sich trocken und reizfrei. Der Patient konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer. Und anschließend auf Flurebene mobilisieren.

Unter bedarfsgerechter Analgesie konnte der Patient unter physiotherapeutischer Anleitung und im Verlauf auch eigenständig auf Stationsebene mobilisiert werden. Postoperative Röntgenaufnahmen zeigten ein regelrechtes Alignement der BWS/LWS bei adäquater Lage des eingebrachten Osteosynthesematerials. Die häusliche Versorgung konnte durch den hausinternen Sozialdienst optimiert werden. Hilfsmittel wurden unsererseits organisiert. Heute entlassen wir Herrn xxx in deutlich beschwerdeverbessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

Konservative Behandlung bei Fraktur f/m

Diagnose:      Kompletter Berstungsbruch BWK 12 (AO-Spine Klassifizierung: A1) nach Sturz durch Synkope     am 22.09.2023 bei Osteoporose

Nebendiagnosen:

Therapie:

Konservativ-Symptomatisch (Analgesie, Physiotherapie, Physikalische Maßnahmen, Orthesenversorgung mittels Thorakolumbaler Orthese) therapiert.

Empfehlung:

• Fachorthopädische Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage

• Röntgen-Verlaufskontrolle in 3 Monaten im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung
• Tragen der Osteomed Acute Orthese bei Mobilisation für voraussichtlich 3-6 Monaten
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Mobilisation, Rückenschule, Physiotherapie (Mobilisierung, Rückengerechtes Verhalten bei Osteoporose schulen), ggf. physikalische Maßnahmen
• Osteoporosediagnostik und ggf.  medikamentöse Therapieeinleitung
• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)

• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Bei Persistenz oder erneuter Beschwerdezunahme mit neurologischen radikulären Symptomen Wiedervorstellung erbeten. Diese kann auch in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde erfolgen. Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-xxxxx erfolgen.

oder

• Wir bitten um Wiedervorstellung des Patienten/der Patientin zur klinischen Verlaufskontrolle in ca. 6 Wochen/drei Monaten in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde
  • Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-201351 erfolgen
  • Zum Termin bitte aktuelle Röntgenbilder der BWS/LWS/ des thorakolumbalen Übergang in 2 Ebenen und eine Überweisung vom Orthopäden / Chirurgen mitbringen

Aufnahmeanlass:

Frau/Herr XXX stellte sich am XXX erneut in unser ZNA mit weiterhin bestehenden starken Rückenschmerzen im BWS/LWS Bereich vor. Die Pat. wurde zur weiteren Diagnostik und Behandlung stationär aufgenommen.

Körperlicher Untersuchungsbefund:

Epikrise:

In der durchgeführten MRT-Bildgebung zeigte sich eine frische Fraktur des LWK 3. Nach Zusammenschau aller Befunde und Aufgrund des guten Ansprechens der konservativen Therapie, entschieden wir uns zunächst gegen eine operative Maßnahme. Die Möglichkeiten der Durchführung einer Ballonkyphoplastie bei Beschwerdepersistenz oder -zunahme wurden mit der Patientin besprochen.

Der Patient/ Die Patientin konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren. / Hierunter konnte unter physiotherapeutischer Anleitung und bedarfsgerechter Analgesie eine schmerzreduzierte Re-Mobilisation mit Hilfsmitteln bei bestehender Beschwerdesymptomatik erzielt werden. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität beider Beine sowie die Blasen- und Mastdarmfunktion gestaltete sich durchweg unauffällig. Heute entlassen wir Herr/Frau XXX in stabilem/ deutlich beschwerdegebessertem Allgemeinzustand in ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen jederzeit gern zur Verfügung.

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

Ballonkyphoplastie f

Diagnose: traumatische BWK 12 (AO-Spine Klassifizierung: A1) und LWK 4 (AO-Spine Klassifizierung: A3) Fraktur vom 16.12.2023

Nebendiagnosen:

Therapie:

XX.XX.2024: Minimalinvasive perkutane bilaterale Ballonkyphoplastie BWK/LWK

Empfehlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage. Die Wunde ist geklebt, es muss kein Nahtmaterial entfernt werden
• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Mobilisation, Rückenschule, Physiotherapie (Mobilisierung, Rückengerechtes Verhalten bei Osteoporose schulen) ggf. physikalische Maßnahmen
• Tragen der Orthese für voraussichtlich weitere 6 Wochen (nur bei mehreren #, welche nicht operativ Vers. wurden)
• Osteoporosediagnostik und ggf. medikamentöse Therapieeinleitung

• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)
• Wir bitten um Wiedervorstellung der Patientin zur klinischen Verlaufskontrolle in ca. drei Monaten in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde.
  • Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-201351 erfolgen
  • Zum Termin bitte aktuelle Röntgenbilder der BWS/LWS/ des thorakolumbalen Übergang in 2 Ebenen und eine Überweisung vom Facharzt mitbringen

Aufnahmeanlass:

Frau XXX stürzte am XXX in Ihrer Häuslichkeit auf Ihre linke Körperseite, anschließend wurde sie mit dem Rettungsdienst in der ZNA zur Abklärung einer bestehenden Fraktur vorstellig.

Körperlicher Untersuchungsbefund:

Nebenbefundlich:

Epikrise:

Bei nicht ansprechen der konservativen Therapiemaßnahmen, wurde eine MRT-Bildgebung der BWS/Lendenwirbelsäule durchgeführt, hier präsentierte sich eine frische Fraktur des LWK -XX. Die Patientin wurde für o.g. Therapie stationär aufgenommen. Die OP von Frau XXX konnte geplant am XXX komplikationslos durchgeführt. Der intra- als auch der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die postoperative Röntgenkontrolle des BWS/LWS/thorakolumbalen Übergangs dokumentiert die intravertebrale Lage der/des Knochenzementes bei adäquater Aufrichtung des Wirbelkörpers

Während des postoperativen Verlaufes zeigen sich keine neu aufgetretenen motorischen oder sensiblen Defizite. Die Patientin äußerte eine deutliche Besserung der Beschwerdesymptomatik. Die Patientin konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren.

Der Patient/ Die Patientin konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren. / Hierunter konnte unter physiotherapeutischer Anleitung und bedarfsgerechter Analgesie eine schmerzreduzierte Re-Mobilisation mit Hilfsmitteln bei bestehender Beschwerdesymptomatik erzielt werden. Die Wundverhältnisse präsentierten sich zu jederzeit trocken und reizfrei.

Heute entlassen wir Frau XXX in deutlich beschwerdegebessertem Allgemeinzustand in ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen jederzeit gern zur Verfügung.

Projektionsradiographisch konnte eine frische Fraktur des LWK 1 nicht sicher ausgeschlossen werden. Die durchgeführte MRT-Bildgebung der LWS präsentierte o.g. Befund. Nach Zusammenschau aller Befund und in Rücksprache mit der Patientin stellten wir die Indikation zur o.g. operativen Versorgung. In dem Einverständnis des Patienten, sowie nach dem Präoperativen Procedere konnte der operative Eingriff am 19.12.2023 durchgeführt werden

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

Ballonkyphoplastie m

Diagnose: traumatische BWK 12 (AO-Spine Klassifizierung: A1) und LWK 4 (AO-Spine Klassifizierung: A3) Fraktur vom 16.12.2023

Nebendiagnosen:

Therapie:

XX.XX.2024: Minimalinvasive perkutane bilaterale Ballonkyphoplastie BWK/LWK

Empfehlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage. Die Wunde ist geklebt, es muss kein Nahtmaterial entfernt werden
• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Mobilisation, Rückenschule, Physiotherapie (Mobilisierung, Rückengerechtes Verhalten bei Osteoporose schulen) ggf. physikalische Maßnahmen
• Tragen der Orthese für voraussichtlich weitere 6 Wochen (nur bei mehreren #, welche nicht operativ Vers. wurden)
• Osteoporosediagnostik und ggf. medikamentöse Therapieeinleitung

• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)
• Wir bitten um Wiedervorstellung des Patienten zur klinischen Verlaufskontrolle in ca. drei Monaten in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde.
  • Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-201351 erfolgen
  • Zum Termin bitte aktuelle Röntgenbilder der BWS/LWS/ des thorakolumbalen Übergang in 2 Ebenen und eine Überweisung vom Facharzt mitbringen

Aufnahmeanlass:

Herr XXX stürzte am XXX in seiner Häuslichkeit auf Ihre linke Körperseite, anschließend wurde sie mit dem Rettungsdienst in der ZNA zur Abklärung einer bestehenden Fraktur vorstellig.

Körperlicher Untersuchungsbefund:

Epikrise:

Bei nicht ansprechen der konservativen Therapiemaßnahmen, wurde eine MRT-Bildgebung der BWS/Lendenwirbelsäule durchgeführt, hier präsentierte sich eine frische Fraktur des LWK -XX. Der Patient wurde für o.g. Therapie stationär aufgenommen. Die OP von Herrn XXX konnte geplant am XXX komplikationslos durchgeführt. Der intra- als auch der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die postoperative Röntgenkontrolle der/ des BWS/LWS/thorakolumbalen Übergangs dokumentiert die intravertebrale Lage des Knochenzementes bei adäquater Aufrichtung des Wirbelkörpers

Während des postoperativen Verlaufes zeigen sich keine neu aufgetretenen motorischen oder sensiblen Defizite. Der Patient äußerte eine deutliche Besserung der Beschwerdesymptomatik. Unter bedarfsgerechte Analgesie konnte der Patient unter physiotherapeutischer Anleitung im Verlauf auch eigenständig auf Stationsebene remobilisiert werden./ Der Patient konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren. Die Wundverhältnisse präsentierten sich zu jederzeit trocken und reizfrei.

Heute entlassen wir Herrn XXX in deutlich beschwerdegebessertem Allgemeinzustand in ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen jederzeit gern zur Verfügung.

Projektionsradiographisch konnte eine frische Fraktur des LWK 1 nicht sicher ausgeschlossen werden. Die durchgeführte MRT-Bildgebung der LWS präsentierte o.g. Befund. Nach Zusammenschau aller Befund und in Rücksprache mit dem Patienten stellten wir die Indikation zur o.g. operativen Versorgung. In dem Einverständnis des Patienten, sowie nach dem Präoperativen Procedere konnte der operative Eingriff am 19.12.2023 durchgeführt werden

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

Cagefusion HWS f:

Diagnose:      Großer, intraforaminaler Bandscheibenvorfall HWK 6/7 rechts

Nebendiagnosen:

Therapie:

XX.XX..2024:

Verbrauchtes Material:

Empfehlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage. Die Wunde ist geklebt, es muss kein Nahtmaterial entfernt werden
• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Eine AHB wurde durch unseren Sozialdienst beantragt. Diese kann 6 Wochen nach Operation begonnen werden. Die Patientin wird schriftlich über das Ergebnis informiert

• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie

• Physiotherapie und ggf. physikalische Maßnahmen
• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)
• Wir bitten um Wiedervorstellung der Patientin zur klinischen Verlaufskontrolle in ca. drei Monaten in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde
  • Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-201351 erfolgen
  • Zum Termin bitte aktuelle Röntgenbilder der HWS in 2 Ebenen und eine Überweisung vom Facharzt mitbringen

Aufnahmeanlass:

Die ausführliche Vorgeschichte der Patientin dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen und verweisen hier auf die Vordokumentation, zuletzt in Form eines ambulanten Berichtes vom XXX.

In Zusammenschau der Befunde stellten wir die Indikation zur operativen Therapie. Am XXX erfolgte nun die elektive stationäre Aufnahme von Frau XXX zur operativen Versorgung.

Epikrise:

Der o.g. Eingriff konnte geplant am XXX durchgeführt werden. Sowohl der intra- als auch der postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Die einliegende Drainage konnte zeitgerecht entfernt werden. Während des postoperativen Verlaufes zeigten sich keine neuen motorischen oder sensiblen Defizite im Bereich der oberen Extremitäten. Die Patientin äußerte eine deutliche Besserung der radikulären Schmerzsymptomatik. Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger postoperativer Verlauf. Die Wundverhältnisse präsentierten sich trocken und reizfrei. Die Patientin konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren./

Unter bedarfsgerechter Analgesie konnte die Patientin unter physiotherapeutischer Anleitung und im Verlauf auch eigenständig auf Stationsebene mobilisiert werden. Postoperative Röntgenaufnahmen zeigten ein regelrechtes Alignement der HWS bei adäquater Lage des eingebrachten Osteosynthesematerials. Die häusliche Versorgung konnte durch den hausinternen Sozialdienst optimiert werden. Hilfsmittel wurden unsererseits organisiert. Heute entlassen wir Frau xxx in deutlich beschwerdeverbessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

Cagefusion HWS m:

Diagnose:      Großer, intraforaminaler Bandscheibenvorfall HWK 6/7 rechts

Nebendiagnosen:

Therapie:

XX.XX..2024:

Verbrauchtes Material:

Empfehlung:

• Klinische Wund- und Verlaufskontrollen im Rahmen der fachorthopädischen Weiterbehandlung innerhalb der nächsten 5-7 Tage. Die Wunde ist geklebt, es muss kein Nahtmaterial entfernt werden

• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Eine AHB wurde durch unseren Sozialdienst beantragt. Diese kann 6 Wochen nach Operation begonnen werden. Der Patient wird schriftlich über das Ergebnis informiert.
• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie

• Physiotherapie und ggf. physikalische Maßnahmen
• Bitte um Gewichtsreduktion (z.B. durch langfristige Ernährungsanpassung/-umstellung und Unterstützung durch regelmäßige körperliche Aktivität)
• Wir bitten um Wiedervorstellung des Patienten zur klinischen Verlaufskontrolle in ca. drei Monaten in unserer wirbelsäulenchirurgischen Sprechstunde
  • Die Terminvereinbarung kann telefonisch unter der Nummer 02581-201351 erfolgen
  • Zum Termin bitte aktuelle Röntgenbilder der HWS in 2 Ebenen und eine Überweisung vom Facharzt mitbringen

Aufnahmeanlass:

Die ausführliche Vorgeschichte des Patienten dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen und verweisen hier auf die Vordokumentation, zuletzt in Form eines ambulanten Berichtes vom XXX.

In Zusammenschau der Befunde stellten wir die Indikation zur operativen Therapie. Am XXX erfolgte nun die elektive stationäre Aufnahme von Herrn XXX zur operativen Versorgung.

Epikrise:

Der o.g. Eingriff konnte geplant am XXX durchgeführt werden. Sowohl der intra- als auch der postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos. Die einliegende Drainage konnte zeitgerecht entfernt werden. Während des postoperativen Verlaufes zeigten sich keine neuen motorischen oder sensiblen Defizite im Bereich der oberen Extremitäten. Der Patient äußerte eine deutliche Besserung der radikulären Schmerzsymptomatik. Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger postoperativer Verlauf. Die Wundverhältnisse präsentierten sich trocken und reizfrei. Unter bedarfsgerechter Analgesie konnte der Patient unter physiotherapeutischer Anleitung und im Verlauf auch eigenständig auf Stationsebene mobilisiert werden./ Der Patient konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren.Postoperative Röntgenaufnahmen zeigten ein regelrechtes Alignement der HWS bei adäquater Lage des eingebrachten Osteosynthesematerials. Die häusliche Versorgung konnte durch den hausinternen Sozialdienst optimiert werden. Hilfsmittel wurden unsererseits organisiert. Heute entlassen wir Herrn xxx in deutlich beschwerdeverbessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.

Schädelhirntrauma/ Hirnblutung (SHT):

Diagnose:  Schädelhirntrauma …. Grades aus Innerer Ursache bei …………

• Platzwunde/Galeahämatom ………..rechts/links
• ………..Blutung rechts/links
• ………..Fraktur rechts/links

Nebendiagnosen:

Therapie:

Wundversorgung

Auffrischung Tetanusschutz

Konservativ-symptomatisch (Neuromonitoring, Überwachung der Vitalparameter, Wundkontrolle, Atemtherapie, Physiotherapie, konsilarneurologische Vorstellung, erweiterte Bildgebende Diagnostik (CT))

Empfehlung:

• Vermeidung von körperlicher und seelischer Belastung (z.B. Stress, Bildschirmmedien wie Handy/Fernsehen, laute Musik) bis zur vollständigen Beschwerdefreiheit

• Innerhalb der ersten Tage ständige Beaufsichtigung und Überprüfung des Bewusstseins (Wachheit, Ansprechbarkeit, Erweckbarkeit im Schlaf und die Weite der Pupillen (Vergleich rechts/links)

Achten Sie unbedingt auf folgende Warnzeichen:

• Gleichgewichtsstörungen, Schwindelgefühl, Übelkeit, Erbrechen
• Bewusstseinsstörungen (nicht interessiert, schläfrig, nicht ansprechbar/erweckbar)
• Krampfanfall/Muskelzuckungen
• Sehstörungen (verschwommenes Sehen, Doppelbilder)
• Unterschiedlich große Pupillen (Gehirnblutung)
• Sonnenuntergangszeichen (über der Pupille ist der weiße Augapfel zu sehen)
• Puls- und Blutdruckschwankungen
• Vergesslichkeit, Wortfindungsstörungen
• Wesensveränderung (Unruhe/Agressivität)
• Bewegungs- und Gefühlsstörungen
• Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen
• Blutung oder ungewöhnlciher Ausfluss aus Nase/Ohren
• Äußere Schwellungen am Kopf, Blutergüsse
• Säugling: Vergrößerung des Kopfumfangs (mit Maßband messen)
• Bei auffälligen Störungen der beschriebenen Art ist der behandelnde Arzt oder das nächste Krankenhaus unverzüglich (zu jeder Tages- oder Nachtzeit) zu verständigen und im Zweifelfall ohne Rücksprache unverzüglich aufzusuchen!
• Hausärztliche Weiterbehandlung
• Medikamente:
• Wiedereinnahme (ab wann?)
• Thromboseprophylaxe bis zur sicheren Vollmobilisation
• Bedarfsgerechte Anpassung der Analgesie und Reduzierung dieser im Verlauf inkl. Reduzierung/Absetzen Pantoprazol/Omeprazol auf Dauer und ggf. Umstellung
• Nasentropfen/Augentropfen Augensalbe? Zum abschwellen /Wundversorgung? Für voruassichtlich XX Tge / bis zum Abschwellen der XXX

• Weitere Eigenständige Mobilisation und Fortführen der hier eingeleiteten physiotherapeutischen Maßnahmen in Eigenregie
• Physiotherapie und ggf. physikalische Maßnahmen
• Aufgrund einer erhöhten Krampfanfallneigung durch das SHT mit Traumafolgen besteht ein Fahrverbot und das Verbot Maschinen zu bedienen für 3 Monate
• Körperliche Schonung für XX Tage/Wochen
• Die Wunde ist / Wunden sind genäht der Fadenzug kann nach XX Tagen erfolgen

Aufnahmeanlass:

Körperlicher Untersuchungsbefund:

Schürfwunde an der Stirn rechts und im Bereich der Finger bds.
GCS 15, Pupillen isocor, Sehe keine Doppelbilder. Der Patient ist zur Person und Ort, sowie Zeit größtenteils orientiert (zunächst erschwerte Jahresangabe, dann aber erinnerlich). Hirnnerven

Normale Augenfolgebewegung

Paresen

Sensibiltät

Das Gangbild zeigt sich mittelschrittig und „magnetartig“. Finger-Naseversuch ohne Dysmetrie oder Ataxie. Ruhetremor Bein und Arm rechtsseitig.

In der klinisch körperlichen und neurologischen Untersuchung präsentierte sich ein wacher und orientierter Pat. mit GCS 15. Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Zephalgie und Visusveränderungen wurden nicht beschrieben. Die neurologische Untersuchung der Hirnnerven, sowie die körperliche neurologische Untersuchung zeigte keine Auffälligkeiten.

Über dem ………imponiert eine ca. …. vom lange Platzwunde/Galeahämatom ohne palpatorische Hinweise auf sichere Frakturzeichen.

CCT vom XXXX.2024:

Epikrise:

Nach Zusammenschau und Aufgrund einer nicht bestehenden Therapiekonsequenz wurde auf eine Kontroll CCT-Bildgebung verzichtet. Ausführliche Erläuterung mit den Angehörigen über XX. Versorgung gewährleistet???

Die Wundverhältnisse präsentierten sich trocken und reizfrei. Unter bedarfsgerechter Analgesie konnte der Patient unter physiotherapeutischer Anleitung und im Verlauf auch eigenständig auf Stationsebene mobilisiert werden.

Der Patient/ Die Patientin konnte sich unter Bedarfsgerechter Analgesie schmerzarm und selbstständig zunächst auf Zimmer und anschließend auf Flurebene mobilisieren.

Heute entlassen wir Herrn/Frau xxx in deutlich beschwerdeverbessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Epikrise:

Die Wundversorgung und der Wundschluss erfolgte noch in der Ambulanz durch eine Hautnaht / Fibringewebekleber und entsprechenden Verband. Der Tetanusschutz ist intakt/nicht intakt und wurde aufgefrischt. Bei effektiver Antikoagulation im Rahmen o.g. Diagnosen wurde ein CCT durchgeführt. Hierbei konnte eine intrakranielle Blutung oder Schädelfraktur ausgeschlossen/ nachgewiesen werden. Laborchemisch ergaben sich keine relevanten Auffälligkeiten.

Ohne ICB oder Fraktur:

Im weiteren klinischen Verlauf präsentierte der/die Pat. einen durchweg neurologisch stabilen Status. Die Wundverhältnisse gestalteten sich zu jeder Zeit reizlos und trocken. Schließlich können wir den Pat. im beschwerdegebesserten Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen.

Mit ICB und/oder Fraktur:

Anschließend erfolgte die intensivmedizinische Überwachung. In konsilarischer Rücksprach und Fallvorstellung mit der neurochirurgischen und/oder der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgischen Abteilung der Uniklinik Münster wurde sich für ein konservatives observierendes / invasives Vorgehen entschieden.

Konservativ:

Das Kontroll-CCT nach 6 und 24 Stunden präsentierte keine/eine Befundprogredienz.

Invasiv:

Es erfolgte schließlich die direkte Verlegung des Pat. in die neurochirurgische Abteilung der Uniklinik Münster. Wir bedanken uns für die rasche Übernahme.

Bei Blutungsprogredienz:

In erneuter konsilarneurologischer Rücksprach und Fallvorstellung mit der neurochirurgischen Abteilung der Uniklinik Münster würde sich für eine sofortige Verlegung ausgesprochen. Der/Die wurde umgehend mit notärztlicher Begleitungs in die Uniklinik Münster transferiert. Wir bedanken uns für die rasche Übernahme.

Ohne Blutungsprogredienz:

In erneuter konsilarneurologischer Rücksprach und Fallvorstellung mit der neurochirurgischen Abteilung der Uniklinik Münster wurde sich für die Fortsetzung des konservativen Konzeptes entschieden.

Im weiteren klinischen Verlauf präsentierte der/die Pat. einen durchweg neurologisch stabilen Status, sodass eine peripherstationäre Verlegung erfolgen konnte. Die Wundverhältnisse gestalteten sich zu jeder Zeit reizlos und trocken. Schließlich können wir den Pat. im beschwerdegebesserten und neurologisch sowie vital stabilen Allgemeinzustand in Ihre ambulante weiterbehandlung entlassen.

Bei synkopaler Sturzanamnese:

Aufgrund der synkopaler Sturzanamnese wurde zunächst eine konsilarkardiologische Abklärung im Rahmen eines Kardiolabors, LZ-EKG und LZ-RR und einer transthorakalen Echokardiographie. Hier ergab sich folgendender Befund: …………. mit der Empfehlung …………

Heute entlassen wir Herrn/Frau xxx in deutlich beschwerdeverbessertem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Medikation:

Siehe Medikationsplan anbei.