L’altro giorno stavo facendo una revisione dei vari articoli che ho scritto e ho notato che non ho fatto alcun cenno alla cartella clinica tedesca. Cerco di rimediare.
La cartella clinica adoperata in Germania è costituito da un fascicolo, suddiviso in varie sezioni, in cui sono contenuti i vari documenti riguardanti il paziente. Descriverò quella usata in ambito ortopedico-riabilitativo.
In genere nella parte frontale vengono inseriti CD con le immagini radiografiche/ TAC/ RMN o vari libretti sanitari (allergie, possesso di Pacemaker, Marcumar-Patient, etc.).
I principali atti di cui è costituito sono:
- Anamnese und Aufnahmebefund
Questi sono i documenti che vengono compilati al momento del ricovero del paziente. I fogli rappresentati sono quelli di una Ortho –Reha-Klinik, più incentrati quindi sulle patologie ortopediche o traumatologiche. In ambito ortopedico puro, si tiene invece conto solo della parte che deve essere operata.
Il metodo usato per la misurazione è il Neutral-Null-Methode, ma di questo scriverò in seguito.
- Verlaufdokumentation
È il foglio che rimane all’interno del Krankenblatt. Viene compilato dal medico o dall’infermiera al momento del ricovero. Come si può notare, vengono inseriti vari parametri: allergie, peso, pulsazioni, pressione arteriosa, farmaci anticoagulanti.
Le varie patologie devono essere incluse insieme al relativo codice ICD-10, l’International Classification of Diseases. Ciascun medico è munito di un elenco con le principali patologie e i codici correlati. Spesso i codici si trovano già nella lettera di dimissioni.
Nella sottosezione “Ärztilche Anordnungen” vengono annotati alcuni ‘ordini speciali’, ad esempio i medicinali che devono essere presi solo all’occorrenza (“Bei Bedarf”, abbreviato in “b.B.”) o se il paziente ha portato con sé un CD con immagini diagnostiche che deve essere inserito nella PACS.
- Medikamentenverordnung bei Aufnahme
Qui vengono trascritti i farmaci che prende il paziente. In genere si ricopiano dalla lettera di dimissione, ma non è una cattiva idea chiedere al malato il perché prenda un determinato medicinale. In questo frangente si decide inoltre se è il caso di sospenderne alcuni o sostituirne altri.
- Kumulativbefund
È una tabella che riassume i valori del sangue dati dalle analisi. In genere è accompagnato dagli esami delle urine. Per quanto riguarda la coagulazione, i medici tedeschi prendono in considerazione il tempo di Quick, o “tempo di protrombina”, rispetto all’INR, ma nella tabella sono riportati entrambi.
- Pflegebericht
In questa sezione viene riassunta la storia giornaliera del paziente: se ha dormito bene, cos’è successo la notte, se ha dolore, l’alvo, etc. È in genere compilato dalle infermiere o dalle Praktikantinen.
- Aufklärungsbogen
È un file che descrive come viene eseguita l’operazione e quali sono i rischi generali e speciali. Si deve mettere in evidenza di proprio pugno i vari rischi e spiegarli al paziente, il quale, se ha ben compreso il tutto, apporrà una firma sull’ultimo foglio. Il paziente ha diritto ad averne una copia e glielo si deve far presente. Se non lo vuole, si deve apporre un timbro di rinuncia con sopra un ulteriore firma del malato.
- Rehabilitationsziele
Documento proprio della Reha-Klinik. Il paziente vi trascrive gli obiettivi che vuole raggiungere con la riabilitazione. Devono essere almeno 5 e naturalmente entro i limiti della realtà.
- Therapie – Nachverordnung
In questo foglio si mette una croce sulle terapie riabilitative cui il ricoverato si deve sottoporre. Fra le varie opzioni, si può anche scegliere se il paziente ha bisogno di ulteriore aiuto anche a casa o se è necessario un confronto con uno psicologo (pazienti depressi). Anche questo è un modulo proprio della Reha-Klinik.
- Anordnung bei Aufnahme für den Pflegedienst
Qui si mette in evidenza i tipi di controlli che l’infermiera deve effettuare. In generale, il tipo di controllo cambia a seconda che il paziente è diabetico o no. In aggiunta, si possono controllare ad esempio il tempo di Quick, se il paziente è marcumarizzato, o il peso.
Altri tipi di file che si potrebbero trovare nel Krankenblatt sono:
- Lettere di dimissioni passate
- Referti diagnostici (Rx, etc.)
- Ricette varie (per ortesi, deambulatori, etc.)
- Risposte scritte di particolari consulti specialistici richiesti
- Tracciati ECG
- Piani terapeutici particolari (ad esempio il piano insulinico per i pazienti affetti da diabete mellito)
Gian Marco
