Ecco qui una raccolta di vari esempi di “Prozedere” (procedure) e “Befunde” (risultati) in ambito chirurgico, molto utile per chi è stato appena assunto e vorrebbe sveltirsi con le lettere di dimissioni o con le Arztbrief in Notaufnahme (“Pronto Soccorso”). Non garantisco la completezza o la correttezza dei contenuti, quindi Achtung!
Prozedere:
ZeckeProc
Beobachten der Stelle. Bei kreisrunder Rötung sofortige ärztliche Wiedervorstellung. Desweiteren ärztliche Vorstellung bei Auffälligkeiten wir Fieber, Gelenkschmerzen, Kopf- oder Gliederschmerzen.
ZeheProc
Initial Kühlen, Schonen, Hochlagern. Tragen von Schuhen mit harter Sohle. Regelmässige stabilisierende Dachziegelverbände. Kein Sport für mind. 2 Wochen. Bei Beschwerdeprogredienz ggf. Röntgenverlaufskontrolle zum Ausschluss einer sekundären Dislokation.
Hausärztliche Kontrolle empfohlen.
Bei insgesamt Beschwerdeprogredienz weiterführende Diagnostik mittels MRT/CT.
CommotioProc
Bei Auftreten von Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Wesensveränderung, Somnolenz sofortige Wiedervorstellung. “Elterninformationsbogen für Schädelprellung” mitgegeben.
ClaviculaProc
Keine Abduktion > 80 ° für 6 – 8 Wochen.
Röntgenverlaufskontrolle nach 6 Wochen beim niedergel. Unfallchirurgen empfohlen.
Ärztliche Kontrolle Mitte nächster Woche empfohlen. Analgesie mit Ibuprofensaft nach Bedarf.
Sofortige Wiedervorstellung bei Durchspießungsgefahr oder plötzlicher Atemnot.
FrakturProc
Initial Kühlen, Schonen, Hochlagern. Morgen Schienenkontrolle durch den Hausarzt erbeten. Ruhiggstellung in Schiene für xx Wochen. Fachärztliche /Fachchirurgische Weiterbetreuung empfohlen.
Analgesie mit Ibuprofen 600 mg nach Bedarf (max. 1-1-1/Tag).
HWS-Distorsion Proc
Kühlung, Schonung, Hochlagerung. Regelmässige Voltarensalbenanwendung nach Bedarf. Klinische hausärztliche Kontrolle im Laufe der Woche. Bei Beschwerdepersistenz weiterführende Diagnostik mittels CT/MRT empfohlen.
Sofortige Wiedervorstellung bei Kribbelparästhesien oder Kraftausfällen der oberen Extremität.
InsektenstichProc
Konsequente Hochlagerung, Kühlen, Schonen. Regelmässige Octeniseptverbandswechsel. 3-4 x/Tage.
Sofortige Wiedervorstellung bei Fieber, deutlicher Beschwerdeprogredienz, zunehmender Rötung oder Schwellung.
IntercostalneuralgieProc
Wärme empfohlen, Streck- und Bewegungsübungen, regelm. Voltarensalbenanwendung nach Bedarf.
Analgesie mit Ibuprofen 600 mg max. 1-1-1/Tag. Desweiteren ggf. erweitern durch Tilidin 50 mg max. 1-1-1/Tag.
Bei Beschwerdepersistenz weiterführende Diagnostik mittels Röntgen/MRT empfohlen. Sirdalud 4 mg 1/2-1/2-1/2 pro Tag.
Bei Sensibilitätsausfällen oder motorischen Ausfällen oder Einschränkung der Blasen- oder Mastdarmfunktion oder Fieber sofortige Wiedervorstellung.
KnieProc
Initial kühlen, Schonen, Hochlagern. Regelmässige Salbenverbände. Klinische Kontrolle durch den Orthopäden Anfang nächster Woche. Bei Beschwerdepersistenz weiterführende Diagnostik mittels MRT/CT empfohlen. Belastung nach Massgabe der Beschwerden erlaubt.
Lumbago
Wärme empfohlen, Analgesie mit Ibuprofen 600 mg 1-1-1. Desweiteren Tilidin 50 mg 1-1-1 (bei Bedarf auf max. 2-2-2 erweitern; max. 6x/Tag). Bei Beschwerdepersistenz weiterführende Diagnostik mittels MRT empfohlen. Bei Sensibilitäts- ausfällen oder motorischen Ausfällen oder Einschränkung der Blasen- oder Mastdarmfunktion oder Fieber sofortige Wiedervorstellung.
Arbeitsunfähigkeit für mind. 2-3 Tage empfohlen. Stufenbettlagerung.
MuskelfaserrissProc
Hochlagern, Kühlen, Schonen sowie regelmässige elastokompressive Voltarensalbenverbände. GGf nach Bedarf auf Wechsel auf Heparinsalbe möglich.
Ärztliche Kontrolle beim niedergel. D-Arzt nach 4-5 Tagen. Thromboseprophylaxe mit MonoE. 3000 1xtäglich bis zur möglichen Vollbelastung.
Sofortige hiesige Vorstellung bei Luftnot oder deutlicher Zunahme der Wadenschwellung oder stärksten Wadenschmerzen unter zunehmender Schwellung.
Bei Beschwerden anderer Art ggf. weiterführende Diagnostik primär mittels Röntgen (CT, MRT).
Nach Bedarf
nach Bedarf, nebenstehend die Maximaldosierung
NasenbeinfrakturProc
Hochlagern des Kopfes, Kühlung, Schonung, kein Sport für 1 Woche. Schneuzverbot für 1 Woche. Abschwellende Nasentropfen.
Sofortige HNO-Ärztliche Vorstellung empfohlen zum Ausschluss eines Septumhämatoms sowie Beurteilung bzgl einer frische Fraktur.
Bei Auftreten von Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Wesensveränderung, Somnolenz sofortige Wiedervorstellung. “Elterninformationsbogen für Schädelprellung” mitgegeben.
OSG Proc
Initial Kühlen, Schonen, Hochlagern. Regelmässige Voltarensalbenanwendungen nach Bedarf. Konsequentes Tragen der Talobrace für 2 Wochen (Tag und Nacht). Insgesamt Tragen des Talobrace für 6 Wochen. Hausärztliche Kontrolle nach 4-5 Tagen empfohlen. Bei Beschwerdepersistenz weiterführende Diagnostik mittels MRT/CT sowie fachärztliche Weiterbehandlung/Wiedervorstellung. Vollbelastung mit Talobrace erlaubt. Analgesie mit Ibuprofen 400 mg nach Bedarf (max. 1-1-1/Tag). Ggf. Physiotherapie und physikalische Therapie im Verlauf empfohlen.
Fortführen der Thromboembolieprophylaxe mit MonoEmbolex 1xtäglich 3000 I.E. bis zur möglichen Vollbelastung.
PerianalProc (mit Verlauf)
Nach entsprechender Vorbereitung erfolgte o. g. Eingriff in Narkose komplikationsfrei. Die intraoperative Untersuchung zeigte eine Perianalvenenthrpombose. Der postoperativen Verlauf gestaltete sich regelrecht. Unter suffizienter Analgesie war Herr Hugo zügig fast beschwerdefrei. Die Wunde zeigte sich allzeit sauber und reizlos. Der Patient wurde ins peranale Ausduschen eingeleitet.
In gutem Allgemeinzustand und zunehmender Beschwerdefreiheit entlassen wir den Patienten am 14.02.2018 in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.
Weitere Empfehlungen:
Wir bitten um regelmäßige Wund- und Befundkontrolle bis zum Abheilen der Wunde. Regelmäßiges Ausduschen der Wunde mind. 1xtäglich sowie nach jedem Stuhlgang. Weichhalten des Stuhls mit Mucofalk 1xtäglich. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten.
Bei Besonderheiten ist die Wiedervorstellung in unserer Klinik gerne jederzeit möglich.
PortImplantation OP-Bericht
Rückenlagerung der Patientin. Desinfektion und steriles Abdecken des Operationsgebietes. Lokale Infiltrationsanästhesie mit Mecain 1%. Hautschnitt über dem Sulcus deltoideo-pectoralis. Vorpräparation bis auf die V. cephalica linksseitig und Darstellen derselben. Anschlingen der Vene mit einem Ethibondfaden proximal und Ligatur mit einem Vicrylfaden 2-0 distal. Venotomie und Einführen des Portkatheters, welcher sich problemlos vorschieben lässt. Kontrolle der Katheterspitzenlage unter Durchleuchtung. Die Katheterspitze kommt auf Höhe der Trachealbifurkation zu liegen. Fixation des Katheters mit dem vorgelegten Ethibondfaden bei 23 cm. Stumpfe digitale Präparation der Portkammertasche auf der Pectoralisfaszie gegen caudal medial. Fixation der Portkammer mit 2 Ethibond Einzelknopfnähten. Transkutane Punktion. Es lässt sich problemlos Blut aspirieren und Heparinlösung injizieren. Subcutane Adaption. Fortlaufende Intracutannaht mit Premilene 4-0. Steriler Wundverband.
Procedere:
Der Port kann ab sofort benutzt werden. Fadenentfernung 12 Tage postoperativ empfohlen. Analgesie nach Bedarf. Vermeiden von Heben des Armes über die Horizontale für eine Woche postoperativ.
RippeProc
Auf ausreichende Analgesie achten, so dass ein kräftiger Hustenstoss jederzeit beschwerdefrei möglich ist. Sofortige Wiedervorstellung bei plötzlicher Atemnot, Fieber.
ThromboPro
Fortführung der Thromboseprophylaxe mit MonoEmbolex 3000 s.c. 1xtäglich unter regelmäßigen Blutbildkontrollen bis zur gesicherten Vollmobilisation.
UCHProc
Initial kühlen, Schonen, Hochlagern. Regelmässige Voltarensalbenverbände nach Bedarf. Ruhigstellung in 1 Finger Böhlerschiene für 1 Woche. Anschließend klinische ärztliche Kontrolle. Bei Beschwerdepersistenz weiterführende Diagnostik mittels CT oder MRT.
WundeProc
Regelmässige Wund- und Befundkontrollen. Wiedervorstellung bei Wundrötung, Wundsekretion, Schwellung.
Befunde:
ClaviculaBefund
Az gut. Kein Schwellung, kein Hämatom über der Clavicula. DS im medialen Claviculaschaftbereich. Handgelenk, Ellenbogen kein DS, Beweglichkeit in allen Freiheistgraden beschwerdefrei.
Kein DS über der Schulter. Schmerzen bei Abduktion > 70° im Clavicula bereich. Kein DS über der Spina scapula. pDMS intakt. Im Besonderen über dem M. deltoideus keine Sens. störung.
CommotioBefund
Az gut. Pat. wach, ansprechbar, allseits orientiert. GCS 15
Hirnnervenstatus grobkursorisch o.p.B. , Pupillen mittelweit, prompt und konsensuell lichtreagibel und isocor.
OE: Kraft und Sens. o.p.B.
KnieBefund
Knie rechts/links: Integument intakt. Keine Schwellung, kein Hämatom. Kein Erguss palpabel, keine Crepitatio, Extension/Flexion 0-0-100 schmerzbedingt reduziert.
Harter Anschlag im Schubladentest. , Steinmann Zeichen I negativ, keine vermehrte laterale/mediale Aufklappbarkeit. Periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität intakt.
Laufen/Belastung möglich. Angrenzende/Benachbarte Gelenke frei beweglich und ohne DS.
NasenbeinFxBefund
Starke Schwellung über dem Nasenrücken und über den Nasenflügel bds. mit Hämatom, diffuser Druckschmerz, keine eindeutige Dislokation des Nasenrückens tastbar, Z.n. stattgehabter starker Nasenblutung.
Az gut. Pat. wach, ansprechbar, allseits orientiert. GCS 15
Hirnnervenstatus grobkursorisch o.p.B. , Pupillen mittelweit, prompt und konsensuell lichtreagibel und isocor.
OSGBefund
Untere Extremität rechts/links:
Integument intakt. Kein DS über dem Fibulaköpfchen. Kein DS über dem Malleolus lat. oder med. Keine DS über den Außenbändern. Kein DS über der Basis des Os metatarsale V.
pDMS intakt. Kein vermehrtes lat. oder med. Aufklappen. Keine Talusinstabilität.
CommotioAna
Keine Bewußtlosigkeit, kein Erbrechen, keine Übelkeit, keine Kopfschmerzen, keine Amnesie.
AppendixVerlauf
Stationäre Aufnahme und nach entsprechender Vorbereitung führten wir o. g. Eingriff komplikationslos durch. Intraoperativ Bestätigung der Verdachtsdiagnose. Postoperativ komplikationsloser Verlauf mit regelrechtem Ingangkommen der Magen-Darm Passage.
Zeitgerechtes Entfernen der Drainage. Am xx.xx.2018 entlassen wir den Patienten in gutem Allgemeinzustand deutlich beschwerdegebessert in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung.
Weitere Empfehlungen:
Regelmässige Wund- und Befundkontrollen sowie die Entfernung des Nahtmaterials ab dem 10. postoperativen Tag. Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung gerne jederzeit möglich.
AVShuntVerlauf
Stationäre Aufnahme und komplikationslose Anlage einer AV-Fistel. Postoperativ sehr gutes Schwirren des Shuntes sowie periphere intakte DMS.
Insgesamt postoperativ komplikationsloser Verlauf, so dass die Patientin am 23.09.2018 mit zunehmend trockenen sowie reizlosen Wundverhältnissen in Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen werden konnte.
Weitere Empfehlungen:
Wir bitten um regelmässige Verbandswechsel, Wund- und Befundkontrollen sowie die Entfernung des Nahtmaterial ab dem 12. postoperativen Tag. Der Shunt sollte mind. 4-6 Wochen reifen vor der ersten Nutzung. Arbeitsunfähigkeit für mind. 2-3 Wochen empfohlen bei entsprechender beruflicher Tätigkeit.
Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung gerne jederzeit möglich.
BAAVerlauf
Stationäre Aufnahme, Anlage eines Periduralkatheters, präoperative Diagnostik mittels Lungenfunktionsprüfung, Gehstreckentestung, Röntgen Thorax. Nach entsprechender Vorbereitung Durchführung einer offene Implantation einer Y-Prothese am 18.09.2018. Intraoperativ komplikationsloser Verlauf.
Postoperativ Übernahme des Pat. auf unsere xxxstation. Hier weiterhin unkomplizierter Verlauf mit reizlos heilenden Wunden.
Der Patient mobilisierte sich unter physiotherapeutischer Unterstützung zunehmend auch selbstständig auf Flurebene. Wir organisierten mit Hilfe unseres Sozialdienstes eine Rehabilitation xxx.
Am xx.09.2018 entlassen wir den Patienten in gutem Allgemeinzustand und mit reizlosen, trockenen WUndverhältnissen in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Weitere Empfehlungen:
Wir bitten um regelmässige Wund- und Befundkontrollen sowie die Entfernung des Nahtmaterials ab dem xx. postoperativen Tag. Kein Heben von Lasten über 5 kg für 6 Wochen postoperativ.
Wir bitten höflichst um Wiedervorstellung bei Rötung, Schwellung oder Eiterentleerung im Bereich der Operationswunden.
Wir raten zu regelmäßgem Gehtraining (5-7x/Woche, Dauer 30-45 min) sowie zur Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren. Im Vordergrund steht hierbei eine konsequente Gewichtsreduktion, die optimale Einstellung des BLutzuckers, der Hyperlipidämie sowie der arteriellen Hypertonie sowie eine strikte Nikotinkarenz. Planmäßige Wiedervorstellung in unserer Gefäßsprechstunde am XX
Bei vorzeitiger Befundverschlechterung oder Beschwerden ist eine Wiedervorstellung gerne jederzeit möglich.
GalleVerlauf
Stationäre Aufnahme und nach entsprechender Vorbereitung erfolgte die komplikationslose laparoskopische Cholezystektomie.
Postoperativ ebenfalls komplikationsloser Verlauf mit reizlos, primär heilenden Wunden. Die Drainage konnte zeitgerecht entfernt werden. Zügiger problemlose Kostaufbau und in Gang kommen der MagenDarm Passage. Postoperativ waren die Cholestaseparameter normwertig??. Der Patient mobilisierte sich zügig selbstständig.
Am xx.02.2018 entlassen wir den Patienten in gutem Allgemeinzustand in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Weitere Empfehlungen:
Wir bitten um regelmässige Wund- und Befundkontrollen sowie die Entfernung des Nahtmaterials ab dem 10. postoperativen Tag. Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung gerne jederzeit möglich.
GefäßProc
Zur Sekundär Prophylaxe der KHK empfehlen wir eine effektive dauerhafte Senkung der LIpidwerte. Grundsätzlich sind eine Normalisierung der Körpergewichtes sowie eine optimale Einstellung des Blutzuckers empfehlenswert.
Wir bitten höflichst um Wiedervorstellung bei Rötung, Schwellung oder Eiterentleerung im Bereich der Operationswunden.
Wir vereinbarten ein medikamentös-konservatives Procedere mit dem Patienten. Wir raten zu regelmäßgem Gehtraining (5-7x/Woche, Dauer 30-45 min) sowie zur Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren. Im Vordergrund steht hierbei eine konsequente Gewichtsreduktion, die optimale Einstellung des Diabetes mellitus, der Hyperlipidämie sowie der arteriellen Hypertonie. Planmäßige Wiedervorstellung in unserer Gefäßsprechstunde am dd
Bei vorzeitiger Befundverschlechterung oder Beschwerden bitten wir um Termin-Vereinbarung unter der xx.
LimbergVerlauf
Nach entsprechender Vorbereitung konnten wir die o. g. Operation komplikationslos durchführen. Postoperativ ebenfalls problemloser Verlauf mit reizlos heilendem Lappen. Die Redondrainage konnte am 2. postoperativen Tag entfernt werden. Am xx.05.2018 entlassen wir die Patientin in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Weitere Empfehlungen:
Wir bitten um regelmässige WUnd- und Befundkontrolllen sowie die Entfernung des Nahtmaterials ab dem 12. postoperativen Tag. Desweiteren empfehlen wir aktuell das Präferieren der Bauch- und Seitenlage im Schlaf sowie Vermeiden von langem Sitzen bis zur gesicherten Wundheilung.
Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung gerne jederzeit möglich.
Procedere Allgemein
Wir bitten um regelmässige Wund- und Befundkontrollen sowie die Entfernung des Nahtmaterials ab dem 10. postoperativen Tag. Bei Besonderhieten ist eine Wiedervorstellung gerne jederzeit möglich.
SchilddrüsenVerlauf
Stationäre Aufnahme und komplikationslose Durchführung o. g. Operation in Intubationsnarkose. Postoperativ komplikationsloser Verlauf. Keine Kribbelparästhesien oder andere Hypokalziämie-Symptomatik postoperativ. Keine Heiserkeit postoperativ. Die Redondrainage konnte zeitgerecht entfernt werden. Nach Erhalt der Histologie, welche keine Neoplasie zeigte konnte mit der Schilddrüsenhormonsubstitution begonnen werden.
Am 05.11.2018 entließen wir den Patientin in gutem Allgemeinzustand und mit reizlosen Wundverhältnissen in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Weitere Empfehlungen:
Wir bitten um regelmäßige Verbandswechsel sowie Wund- und Befundkontrollen. Entfernung des Hautnahtmaterials ab dem 7. postoperativen Tag. Wir bitten um Kontrolle der Schilddrüsenparameter nach 4 Wochen sowie ggf. Anpassung der Substitutionstherapie. Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung gerne jederzeit möglich.
SchilddrüseVerlauf2
Stationäre Aufnahme und komplikationslose Durchführung o. g. Operation in Intubationsnarkose. Postoperativ komplikationsloser Verlauf. Keine Kribbelparästhesien oder andere Hypokalziämie-Symptomatik postoperativ. Keine Heiserkeit postoperativ. Die Redondrainage konnte zeitgerecht entfernt werden. Nach Erhalt der Histologie, welche keine Neoplasie zeigte konnte mit der Schilddrüsenhormonsubstitution begonnen werden.
Am xx.11.2018 entlassen wir den Patientin in gutem Allgemeinzustand und mit reizlosen Wundverhältnissen in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Weitere Empfehlungen:
Wir bitten um regelmässige Verbandswechsel sowie Wund- und Befundkontrollen. Entfernung des Hautnahtmaterials ab dem 7. postoperativen Tag. Wir bitten um Kontrolle der Schilddrüsenparameter nach 4 Wochen sowie ggf. Anpassung der Substitutionstherapie. Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung gerne jederzeit möglich.
ShuntVerlauf2
Stationäre Aufnahme und nach entsprechender Vorbereitung Anlage einer nativen AV-Fistel am linken Handgelenk. Peri- sowie postoperativ komplikationsloser Verlauf. Der Shunt schwirrte postoperativ gut.
Bei leichter Entwicklung einer Schwellung erfolgte die Hochlagerung des linken Armes sowie intermittierendes Kühlen.
Am xx.12.2018 entlassen wir den Patienten in gutem Allgemeinzustand und mit reizlosen, trockenen Wundverhältnissen in Ihre ambulante Weiterbehandlung.
Weitere Empfehlungen:
Wir bitten um regelmässige Wund- und Befundkontrollen sowie die Entfernung des Nahtmaterials ab dem 21. postoperativen Tag. Zunächst Reifen-lassen des Shuntes für mind. 6 Wochen ?!.
Bei Besonderheiten ist eine Wiedervorstellung gerne jederzeit möglich.
A presto
Gian Marco
