Buona domenica a tutti! Questo mese pubblico i fac-simile delle Arztbriefe riguardanti la Cardiologia. Ich wünsche euch einen ruhigen Dienst!
Angiologie
pAVK mit Stentimplantation
Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Abklärung der Claudicatio-Beschwerden (Stadium Fontaine XX).
Es erfolgte eine angiologische Duplexuntersuchung // Becken-Bein-Angiographie. Diese ergab eine hochgradige Stenose der XX links / rechts.
In Rücksprache mit unseren Angiologen führten wir am XX eine Angiographie und PTA durch. Es konnte komplikationslos ein Stent in die XX implantiert werden.
Postinterventionell war der Patient / die Patientin beschwerdefrei und kardiopulmonal stabil. Der Hb-Wert blieb hierunter stabil, eine relevante CK-Erhöhung trat nicht auf. Eine postinterventionelle angiologische Kontrolluntersuchung ergab eine beidseits gut kompensierte pAVK mit wieder rekanalisierter XX rechts // links. Anhalt für ein Aneurysma spurium oder eine AV-Fistel ergaben sich nicht. Der ABI betrug postinterventionell am rechten // linken Bein XX.
Wir bitten um Reokklusionsprophylaxe mit ASS 100 mg/die und Clopidogrel 75 mg/die für XX Wochen, gefolgt von einer dauerhaften Therapie mit ASS. Weiterhin empfehlen wir intensives Gehtraining und die Durchführung einer angiologischen Kontrolluntersuchung in XX Monaten in unserem Hause (Terminvereinbarung unter XX). Hinsichtlich der Sekundärprophylaxe empfehlen wir die Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren. Hier stehen insbesondere die Einstellung des Blutdruckes und der Blutfettwerte (LDL < 100 mg/dl) im Vordergrund.
Die Punktionsstelle in der linken // rechten Leiste war am Entlassungstag unauffällig.
Am XX entlassen wir Herr / Frau XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
Thrombose
LAE:
Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei oben genannter Symptomatik / bei seit XX Tagen / Stunden plötzlich aufgetretener Belastungsdyspnoe (NYHA II / III) / Ruhedyspnoe (NYHA IV), in Verbindung mit atemabhängigen rechts- / linksthorakalen Schmerzen /Synkope.
In der durchgeführten Blutgasanalyse zeigte sich eine Hypoxie / eine Hyperventilation.
Bei einem WellsScore von x / D-Dimeren von XX erfolgte eine umgehende CT-Angiographie, welche die Diagnose einer peripheren/zentralen Lungenarterienembolie ergab.
Laborchemisch zeigte sich eine Erhöhung / keine Erhöhung der Biomarker (Troponin / NT-pro BNP).
Der Patient / die Patientin war allzeit hämodynamisch stabil. Der sPESI betrug X.
Echokardiographisch war eine Rechtsherzbelastung nachweisbar mit einem systolischen PAP von xx mmHg // zeigten sich keine Zeichen der Rechtsherzbelastung.
In der DuplexSonographie der Beinvenen zeigte sich eine Thrombose der linken / rechten V. poplitea / femoralis / iliaca. Es erfolgte eine Kompressionstherapie mit Wicklung der Beine. Eine Kompressionsstrumphose/Kompressionsstrümpfe der Klasse II wurde dem Patienten / der Patientin verordnet.
Therapeutisch wurde nach initialer Vollantikoagulation mit unfraktioniertem Heparin eine orale Antikoagulation mit XX begonnen. / Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion wurde eine Therapie mit XX (Ziel-INR 2-3) begonnen.
Der Patient / die Patientin war allzeit respiratorisch stabil // Die respiratorische Situation des Patienten / der Patientin besserte sich zusehends, bei Entlassung war keine Sauerstoffgabe mehr notwendig.
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Die weitere Umfelddiagnostik zeigte keine richtungsweisenden Befunde für ein Malignom als Ursache der Thrombose und der Lungenarterienembolie. Eine Thrombophiliediagnostik wurde nach derzeitiger Evidenzlage nicht durchgeführt.
Wir bewerteten die Thrombose als Folge einer prolongierten Immobilisation.
Eine auslösende Ursache war anamnestisch nicht zu eruieren.
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Am XX konnten wir Frau / Herr XX beschwerdefrei in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen. Für Rückfragen stehen wir gerne jederzeit zur Verfügung.
Die Aufnahme auf unsere Intensivstation von Frau / Herrn XX erfolgte durch Notarzt bei akuter Dyspnoe und Schocksymptomatik.
In der arteriellen BGA bestand eine metabolische Azidose mit einem initialen pH von XX sowie einem Laktat von XX.
Echokardiographisch war eine Rechtsherzbelastung nachweisbar mit D-Shape Phänomen und paradoxer Septumbewegung, sowie einem systolischen PAP von xx mmHg, so dass der hochgradige Verdacht auf eine Lungenarterienembolie geäußert wurde.
Echokardiographisch ergaben sich massive Rechtsherzbelastungszeichen. Nach hämodynamischer Stabilisierung mittels Volumen- und Katecholamintherapie erfolgte umgehend eine CTA-Pulmonalis. Hier konnte das Vorliegen einer beidseitigen zentralen Lungenarterienembolie mit akuter Rechtsherzbelastung bestätigt werden.
Bei hämodynamischer Instabilität wurde die Indikation zur Lysetherapie gestellt. Diese konnte am XX komplikationslos mittels XX erfolgen. Anschließend wurde die volltherapeutische Antikoagulation mit Heparin fortgeführt.
Unter zusätzlicher Volumentherapie gelang in den folgenden Stunden ein komplettes Weaning der Katecholamine, zudem Ausgleich der Azidose im Verlauf. Zu einem relevanten Hb-Abfall kam es nicht. Es kam zu kleineren Sickerblutungen aus den Einstichstellen der venösen und arteriellen Zugänge.
Es kam zu einem Hb-Abfall von XX auf XX g/dl. Die Patientin / Der Patient blieb hierunter hämodynamisch stabil. Eine EK-Transfusion war nicht erforderlich.
In der DuplexSonographie der Beinvenen zeigte sich eine Thrombose der linken / rechten V. poplitea / femoralis / iliaca. Es erfolgte eine Kompressionstherapie mit Wicklung der Beine. Eine Kompressionsstrumphose // Kompressionsstrümpfe der Klasse II wurde dem Patienten / der Patientin verordnet.
Therapeutisch wurde nach initialer Vollantikoagulation mit unfraktioniertem Heparin eine orale Antikoagulation mit XX begonnen. / Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion wurde eine Therapie mit XX (Ziel-INR 2-3) begonnen.
Der Patient / die Patientin war allzeit respiratorisch stabil. / Die respiratorische Situation des Patienten / der Patientin besserte sich zusehends, bei Entlassung war keine Sauerstoffgabe mehr notwendig.
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Die weitere Umfelddiagnostik zeigte keine richtungsweisenden Befunde für ein Malignom als Ursache der Thrombose und der Lungenarterienembolie. Eine Thrombophiliediagnostik wurde nach derzeitiger Evidenzlage nicht durchgeführt.
Wir bewerteten die Thrombose als Folge einer prolongierten Immobilisation.
Eine auslösende Ursache war anamnestisch nicht zu eruieren.
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Am XX konnten wir Frau / Herr XX beschwerdefrei in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen. Für Rückfragen stehen wir gerne jederzeit zur Verfügung.
Thrombose der unteren Extremitäten
In der angiologischen Untersuchung zeigte sich eine Thrombose der V. Iliaca / Femorali / Poplitea links / rechts / bds. Therapeutisch wurde nach initialer Vollantikoagulation mit unfraktioniertem Heparin eine orale Antikoagulation mit XX begonnen. // Bei stark eingeschränkter Nierenfunktion wurde eine Therapie mit XX (Ziel-INR 23) begonnen.
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Nach Kompressionstherapie mit Pütterung der Beine erfolgte eine schnelle Mobilisation. Eine Kompressionsstrumpfhose // Kompressionsstrümpfe der Klasse II wurde(n) dem Patienten / der Patientin verordnet.
Die weitere Umfelddiagnostik zeigte keine richtungsweisenden Befunde für ein Malignom als Ursache der Thrombose und der Lungenarterienembolie. Eine Thrombophiliediagnostik wurde nach derzeitiger Evidenzlage nicht durchgeführt.
Wir bewerteten die Thrombose als Folge einer prolongierten Immobilisation.
Eine auslösende Ursache war anamnestisch nicht zu eruieren.
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Am XX konnten wir Frau/Herrn XX beschwerdefrei in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung entlassen. Für Rückfragen stehen wir gerne jederzeit zur Verfügung.
Arterielle Hypertonie
Abklärung sekundäre art. Hypertonie
Aufgrund der Erstdiagnose und des jungen Alters des Patienten / der Patientin führten wir eine Abklärung bezüglich eines sekundären Hypertonus durch.
Anamnestisch und klinisch ergaben sich keine Hinweise für ein OSAS. Eine Akromegalie und Lakritzabusus & Drogenabusus wurden verneint.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der duplexsonographischen Untersuchung wurde eine Nierenarterienstenose, eine renoparenchymatöse Erkrankung, sowie eine Aortenisthmusstenose ausgeschlossen.
Laborchemisch lagen die Cortisol-/TSH-/PTH-/Kalzium-Werte, sowie der Renin-Aldosteron-Quotient im Normbereich. Die Metanephrine und Normetanephrine im Urin waren ebenfalls unauffällig.
Zusammenfassend konnten wir bisher keine Hinweise für einen sekundären ateriellen Hypertonus finden.
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Laborchemisch ergaben sich das Normetanephrin und Metanephrin als Hinweis für ein Phäochromozytom bei Entlassung weiterhin ausstehend.
Bei Einnahme von Spironolacton und Ramipril verzichteten wir zunächst bei hypertensiven Blutdruckwerten auf die Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten. Wir empfehlen die Durchführung hinsichtlich eines Hyperaldosteronismus im Verlauf.
Hypertensive Entgleisung
Die stationäre Übernahme der Patientin / des Patienten erfolgte aufgrund einer hypertensiven Entgleisung.
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Wir initiierten eine medikamentöse Therapie mittels XX, unter der normotensive Blutdruckwerte erreicht werden konnten.
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Initial war eine Therapie mittels XX-Perfusor und XX nötig. Hierunter gelang eine langsame Senkung des Blutdrucks. Es erfolgte eine Optimierung der antihypertensiven Therapie. Hierunter konnte im Verlauf eine adäquate Blutdruckeinstellung erreicht werden. Im Verlauf zeigte sich die Patientin / der Patient hierunter beschwerdefrei.
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Elektrokardiographisch und laborchemisch konnte ein akuter Myokardinfarkt ausgeschlossen werden.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Ergänzend erfolgten LZ-RR-Messungen und eine Ergometrie, in der sich normo // hypertensive RR-Verhältnisse in Ruhe und unter Belastung dokumentieren ließen.
Bei bestehendem kardiovaskulären Risikoprofil (Nikotinabusus, art. Hypertonie, Diabetes Mellitus, Dyslipidemie, positive Familienanamnese) wurde eine Herzkatheteruntersuchung am XX durchgeführt. In dieser konnte eine KHK ausgeschlossen werden. Die Punktionsstelle war bei Entlassung unauffällig.
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Herr / Frau XX wurde zur regelmäßigen Selbstmessung des Blutdrucks in der Häuslichkeit aufgeklärt.
Wir empfehlen regelmäßige Blutdruck-Messungen sowie ambulant die Durchführung einer Langzeit-Blutdruck-Messung, ggf. mit weiterer Optimierung der Medikation.
Weiterhin empfehlen wir regelmäßige Kontrolluntersuchungen zur Sekundärprophylaxe.
Bei hochnormalen Werten (XX mmHg) unter unten genannter Medikation konnten wir Herrn / Frau XX am XX in gutem Allgemeinzustand und bei subjektivem Wohlbefinden nach Hause entlassen.
Renale Denervation
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte am XX zur geplanten elektiven perkutanen renalen Denervation bei therapieresistentem arteriellen Hypertonus.
In Vorbereitung auf die geplante invasive Therapie wurden die oben angegeben Untersuchungen vorgenommen. Am XX erfolgte die komplikationslose Prozedur mit unauffälliger Darstellung beider Nierenarterien nach Abschluss der Behandlung.
Der weitere stationäre Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Wir entließen die Patientin / den Patient am XX bei stabilen klinischen Verhältnissen in Ihre weitere ambulante Betreuung. Wir bitten um eine weitere engmaschige Kontrolle der Blutdruckparameter unter Beibehaltung der aktuellen Medikation.
Bezüglich eines Nachuntersuchungstermins bitten wir um Wiedervorstellung am XX um XX Uhr. Nach Verschluß der Punktionsstelle mit einem Verschlußsystem sollte in den nächsten 3 Monaten keine Punktion der rechte / linke Leiste erfolgen. Wir bitten um die zusätzliche Einnahme von ASS 100 für mindestens XX Wochen.
Wir entlassen Herrn / Frau XX in subjektivem Wohlbefinden und gutem Allgemeinzustand in die ambulante Weiterbehandlung. Für Rückfragen stehen wir jederzeit gerne zur Verfügung.
Elektrophysiologie
Aggregat Implantation
Aggregatwechsel
Die stationäre Aufnahme erfolgte zum Aggregatwechsel bei Batterieerschöpfung.
Der Eingriff konnte am XX komplikationslos vorgenommen werden. Es erfolgte eine perioperative i.v.-Antibiose. In postoperativen Röntgen- bzw. Echo-Kontrollen wurden ein Pneumothorax bzw. ein Perikarderguss ausgeschlossen. Die postoperative Schrittmacher-Kontrolle ergab eine regelrechte Systemfunktion. Ein Termin zur routinemäßigen Schrittmacher-Kontrolle wurde vereinbart und ist dem Schrittmacherausweis zu entnehmen.
Herr / Frau XX wurde von uns über ein Fahrverbot von XX Woche aufgeklärt. Des Weiteren wurde der Patient / die Patientin über eine Schonung und Vermeidung einer Elevation des linken Armes über 90° für XX Wochen informiert. Wir empfehlen halbjährliche Routinekontrollen. Bei lokaler Überwärmung, Rötung, Fieber oder anderen Hinweisen auf eine Schrittmachertaschen-Infektion bitten wir um sofortige Wiedervorstellung in unserem Haus. Die Operationswunde präsentierte sich zum Entlassungszeitpunkt reizlos. Eine Entfernung des Wundmaterials ist nicht notwendig, da selbstauflösend. Wir bitten um regelmäßige Wundkontrolle in 10 bis 14 Tage beim Hausarzt.
Wir entlassen den Patienten / die Patientin heute bei subjektivem Wohlbefinden und stehen für Rückfragen unter XX gerne zur Verfügung.
CRT-Implantation
Die stationäre Aufnahme der Patientin / des Patienten erfolgte elektiv zur CRT-D Implantation bei hochgradig eingeschränkter systolischer Funktion und Dyspnoe NYHA XX. Im Ruhe-EKG bestand ein Linksschenkelblock mit einer QRS-Dauer von XX ms. Echokardiographisch zeigte sich weiterhin eine hoch eingeschränkte Pumpfunktion (LVEF XX %). Angesichts dieser Befundkonstellation sahen wir die Indikation zur Implantation eines ICD mit biventrikulärer Stimulation als gegeben.
Der Eingriff konnte am XX komplikationslos vorgenommen werden. Es erfolgte eine perioperative i.v.-Antibiose. In postoperativen Röntgen- bzw. Echo-Kontrollen wurden ein Pneumothorax bzw. ein Perikarderguss ausgeschlossen. Die postoperative Schrittmacher-Kontrolle ergab eine regelrechte Systemfunktion. Ein Termin zur routinemäßigen Schrittmacher-Kontrolle wurde vereinbart und ist dem CRT Ausweis zu entnehmen.
Herr / Frau XX wurde von uns über ein Fahrverbot von XX Woche aufgeklärt. Des Weiteren wurde der Patient / die Patientin über eine Schonung und Vermeidung einer Elevation des linken Armes über 90° für XX Wochen informiert. Wir empfehlen halbjährliche Routinekontrollen. Bei lokaler Überwärmung, Rötung, Fieber oder anderen Hinweisen auf eine Schrittmachertaschen-Infektion bitten wir um sofortige Wiedervorstellung in unserem Haus. Die Operationswunde präsentierte sich zum Entlassungszeitpunkt reizlos. Eine Entfernung des Wundmaterials ist nicht notwendig, da selbstauflösend. Wir bitten um regelmäßige Wundkontrolle in 10 bis 14 Tagen beim Hausarzt.
Wir bitten um die Fortführung und Optimierung der aktuellen Herzinsuffizienzmedikation mit vorsichtiger Aufdosierung des Betablockers, des ACE-Hemmers sowie des Aldosteron-Antagonisten möglichst bis zur empfohlenen Maximaldosierung unter Beachtung möglicher Nebenwirkungen. Weiterhin bitten wir um regelmäßige Kontrollen der Nierenretentionsparameter und des KaliumSpiegels.
Wir entlassen Herr / Frau XX am XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
ICD-Implantation
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte zur weiteren Therapieplanung bei bekannter ischämischer // dilatativer Kardiomyopathie. Echokardiographisch zeigte sich weiterhin eine hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion. In der Zusammenschau der Befunde sahen wir die Indikation zur Implantation eines ICD im Sinne der Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes als gegeben.
Der Eingriff konnte am XX komplikationslos vorgenommen werden. Es erfolgte eine perioperative i.v.-Antibiose. In postoperativen Röntgen- bzw. Echo-Kontrollen wurden ein Pneumothorax bzw. ein Perikarderguss ausgeschlossen. Die postoperative Schrittmacher-Kontrolle ergab eine regelrechte Systemfunktion. Ein Termin zur routinemäßigen Schrittmacher-Kontrolle wurde vereinbart und ist dem ICD Ausweis zu entnehmen.
Herr / Frau XX wurde von uns über ein Fahrverbot von XX Woche(n) aufgeklärt. Des Weiteren wurde der Patient / die Patientin über eine Schonung und Vermeidung einer Elevation des linken Armes über 90° für 6 Wochen informiert. Wir empfehlen halbjährliche Routinekontrollen. Bei lokaler Überwärmung, Rötung, Fieber oder anderen Hinweisen auf eine Schrittmachertaschen-Infektion bitten wir um sofortige Wiedervorstellung in unserem Haus. Die Operationswunde präsentierte sich zum Entlassungszeitpunkt reizlos. Eine Entfernung des Wundmaterials ist nicht notwendig, da selbstauflösend. Wir bitten um regelmäßige Wundkontrolle in 10 bis 14 Tage beim Hausarzt.
Wir entlassen Herr / Frau XX am XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
Komplikation
Schrittmacher Infektion
Die stationäre Aufnahme erfolgte bei V.a einer Schrittmachertascheninfektion. // Die Vorstellung des Patienten erfolgte aufgrund einer zunehmenden Rötung, Schwellung und Überwärmung der Herzschrittmachertasche. // Die Schrittmachertasche zeigte einen offenen Hautdefekt (XX mm), eitrig belegt.
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Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte Infekparameter.
In der Schrittmacherkontrolle zeigte sich eine regelrechte Schrittmacherfunktion mit guten Reizschwellen und regelrechtem Sensingverhalten.
In der transösophagealen Echokardiographie gab es keinen Hinweis auf eine Endokarditis oder Sondeninfektion.
Im PET-CT wurde eine gesteigerte, entzündungssuspekte Stoffwechselaktivität entlang der Elektroden am Aggregatunterrand festgestellt.
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Nach der Asservierung von Blutkulturen und eines Wundabstrichs wurde eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX initiiert. // Mikrobiologisch konnten XX nachgewiesen werden. // Die Blutkulturen zeigten sich im Verlauf wiederholt negativ. // Am XX erfolgte nach Rücksprache mit der hiesigen mikrobiologischen/infektiologischen Abteilung die Umstellung der antimikrobiellen Therapie auf XX, die Therapie mit XX wurde am XX beendet.
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Bei Wundheilungsstörung und Schrittmachersondenendokarditis erfolgte daher am XX eine Sondenextraktion mit gleichzeitiger Implantation einer Opferelektrode bei schrittmacherabhängigem Patienten. Die entsprechenden Fremdmaterialien wurden mikrobiologisch untersucht. Es erfolgte die Anlage eines passageren Schrittmachers, welcher am XX. zunächst entfernt wurde. Postoperativ zeigte sich der Patient / die Patientin kreislaufstabil. Die einliegende Reddon-Drainage konnte im Verlauf entfernt werden. In postoperativen Röntgen- bzw. Echo-Kontrollen wurden ein Pneumothorax bzw. ein Perikarderguss ausgeschlossen. Die postoperative Schrittmacher-Kontrolle ergab eine regelrechte Systemfunktion.
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Die Wunde wurde zunächst mittels VAC versorgt. Der VAC Verband wurde im Verlauf mehrfach gewechselt. Am XX war schließlich bei blanden Wundverhältnissen und unauffälligen Wundabstrichen ein Wundverschluss möglich.
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Der Patient wurde darauf hingewiesen, dass er dem Auftreten von subjektiven Palpitationen, Dyspnoe, thorakalem Druckgefühl sowie Rötung/Sekretion und Überwärmung im Bereich der Schrittmachertasche sowie dem Auftreten von Fieber/Schüttelfrost besondere Beachtung schenkt und in diesem Falle unverzüglich einen Arzt zu konsultieren ist.
Wir können Herrn / Frau XX am XX in die Häuslichkeit und in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung entlassen.
Sondenrevision
Die Aufnahme erfolgte bei o.g. Anamnese. Im Rahmen der Abfrage zeigte sich eine XX-Sondendysfunktion bei XX.
Echokardiografisch zeigte sich eine gute / leicht/ mittel / hochgradig reduzierte systolische LV-Funktion (EF XX %) bei ICM/DCM, ohne relevante Klappenvitien.
Nach duplexsonographischem Ausschluss einer Subclaviathrombose erfolgte am XX die XX-Sondenrevision.
Postoperativ erfolgte die Verlegung des / der kardiorespiratorisch stabilen Patienten / stabilen Patientin auf unsere Intensivstation zur weiteren Überwachung. Hier zeigte sich Herr / Frau XX durchgehend kardiopulmonal stabil und kein akut handlungsbedürftiger laborchemischer Befundwandel.
In postoperativen Röntgen- bzw. Echo-Kontrollen wurden ein Pneumothorax bzw. ein Perikarderguss ausgeschlossen. Die postoperative Schrittmacher-Kontrolle ergab eine regelrechte Systemfunktion.
Die Wunde präsentierte sich am Entlassungszeitpunkt reizlos. Wir bitten um eine ambulante Wundkontrolle in 10-14 Tagen. Herr / Frau XX wurde über ein Fahrverbot von XX Woche(n) aufgeklärt. Im Falle des Auftretens von Infektzeichen der Schrittmachertasche soll zeitnahe eine Wiedervorstellung in die Notaufnahme erfolgen.
Am XX konnten wir Herrn / Frau XX in gutem Allgemeinzustand in Ihre geschätzte Weiterbetreuung entlassen konnten. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
AV-Block mit passagerem Schrittmacherkabel
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte zunächst bei AV-Block XX° mit symptomatischer Bradykardie aus der Notaufnahme auf unsere Intensivstation.
Nach den üblichen Vorbereitungen wurde ein transvenöser, passageres Schrittmacherkabel gelegt. Ein iatrogener Pneumothorax wurde radiologisch ausgeschlossen.
Im Verlauf bestand eine durchgehende Schrittmacherabhängigkeit bei regelrechtem Pacing/Sensing. Ein Perikarderguss wurde in regelmäßigen Kontrollen echokardiographisch ausgeschlossen.
Die passagere Schrittmachersonde wurde regelrecht gezogen. Es ergab sich in der echokardiographischen Kontrolle weiterhin kein Nachweis für einen Perikarderguss.
In Zusammenschau der Befunde sahen wir die Indikation zur Implantation eines XX-KammerSchrittmachers als gegeben. Der Eingriff konnte am XX komplikationslos vorgenommen werden. Es erfolgte eine perioperative i.v.-Antibiose. In postoperativen Röntgen- bzw. Echo-Kontrollen wurden ein Pneumothorax bzw. ein Perikarderguss ausgeschlossen. Die postoperative Schrittmacher-Kontrolle ergab eine regelrechte Systemfunktion. Ein Termin zur routinemäßigen Schrittmacher-Kontrolle wurde vereinbart.
Die Operationswunde präsentierte sich zum Entlassungszeitpunkt reizlos, wir bitten um eine Entfernung des Wundmaterials in 10 bis 14 Tage postoperativ. Herr / Frau XX wurde von uns über ein Fahrverbot von XX Woche(n) aufgeklärt. Des Weiteren wurde der Patient / die Patientin über eine Schonung und Vermeidung einer Elevation des linken Armes über 90° für 6 Wochen informiert. Bei Rötung, Schwellung, Fieber oder purulentem Sekret aus der Aggregattasche erbitten wir eine sofortige Wiedervorstellung in unserem Hause.
In subjektivem Wohlbefinden entließen wir Herrn / Frau XX am XX in Ihre weitere ambulante Betreuung, für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.
Long-QT-Syndrom
Im Routine EKG fiel eine deutliche QTc-Zeitverlängerung auf.
Unter der frequenzlimitierenden Medikation zeigte sich unter Monitoring eine intermittierende Bradykardie bis zu XX/min mit bis zu XX sekundenlang Pausen. Zudem dokumentierte sich ein deutliche QTc-Zeit Verlängerung.
Anamnestisch besteht eine postive Familienanamnese für plötzliche Herztode. Eine weitere Abklärung erfolgte mittels Echokardiographie und Ergometrie.
In der Ergometrie fanden unter leichter/mäßiger/maximaler Belastung keine höhergradigen Herzrhythmusstörung auf. Die echokardiographische Untersuchung ergab keinen Hinweis auf eine strukturelle Herzerkrankung.
In Zusammenschau der Befunde sahen wir die Indikation zur Implantation eines ICD im Sinne der Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes als gegeben.Der Eingriff konnte komplikationslos am XX vorgenommen werden. Es erfolgte eine perioperative Antibiose. Im Rahmen der intraoperativen Testung konnte induziertes Kammerflimmern regelrecht terminiert werden. In postoperativen Röntgen- und Echokontrollen konnten ein Perikarderguss bzw. ein Pneumothorax ausgeschlossen werden. Die postoperative Abfrage ergab eine regelrechte Systemfunktion. Ein Termin zur routinemäßigen ICD-Kontrolle wurde vereinbart und ist dem ICD-Ausweis zu entnehmen.
Die Operationswunde präsentierte sich zum Entlassungszeitpunkt reizlos, wir bitten um eine Entfernung des Wundmaterials 10-14 Tage postoperativ. Frau / Herr wurde von uns über ein Fahrverbot von 1 Woche aufgeklärt. Des Weiteren wurde die Patientin / den Patient über eine Schonung und Vermeidung einer Elevation des linken Armes über 90° für XX Wochen informiert. Bei Rötung, Schwellung, Fieber oder purulentem Sekret aus der Aggregattasche erbitten wir eine sofortige Wiedervorstellung in unserem Hause.
Aufgrund des Long-QT-Syndroms besteht die Indikation zur genetischen Untersuchung. Wir besprachen mit der Patientin die Befunde und das weitere Procedere.
Wir entlassen Frau / Herrn XX heute in ihre geschätzte Weiterbetreuung und stehen Ihnen für Rückfragen gern zur Verfügung.
EPU
Ablation einer akzessorischen Leitungsbahn / WPW- Syndrom
Herr / Frau XX klagte über rezidivierende Palpitationen sowie Präsynkopen. Im LZ-EKG zeigte sich XX.
In Zusammenschau der Befunde liegt am ehesten ein WPW-Syndrom vor. Wir besprachen mit dem Patienten / der Patientin die Möglichkeit, eine elektrophysiologische Untersuchung zur Diagnostik und Therapie (Ablation) durchzuführen.
Präinterventionell erfolgte eine transösophageale Echokardiographie, in der intrakardiale Thromben und relevante Vitien ausgeschlossen werden konnten. In der elektrophysiologischen Untersuchung vom XX ließen sich XX akzessorische Bahnen nachweisen, welche erfolgreich ablatiert werden konnten.
Postinterventionell zeigte sich der Patient allzeit kardiopulmonal stabil und beschwerdefrei. Die Leistenverhältnisse nach venöser Punktion waren regelrecht. Echokardiographisch konnte postinterventionell ein Perikarderguss ausgeschlossen werden. Die Monitorüberwachung zeigte einen überwiegend normofrequenten Sinusrhythmus ohne Pausen oder Blockierungen.
Im Falle von Rezidiven ist eine Wiedervorstellung selbstverständlich möglich. Wir bitten um die ambulante Durchführung der LZ-EKG-Kontrollen in XX Monaten.
Wir entlassen Herr / Frau XX am XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
SVT/AVNRT Ablation
Die Aufnahme von Herrn / Frau XXX erfolgte zur elektrophysiologischen Untersuchung bei rezidivierenden Episoden von Herzrasen und ambulant dokumentierter Schmalkomplextachykardie. Der Patient / Die Patientin gibt ein typisches „on-off-Phänomen“ an. Das Herzrasen sei regelmäßig.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne höhergradige relevante Vitien.
In Zusammenschau der Befunde liegt am ehesten eine XX vor. Wir besprachen mit dem Patienten / der Patientin die Möglichkeit, eine elektrophysiologische Untersuchung zur Diagnostik und Therapie (Ablation) durchzuführen.
Nach Ausschluss intrakardialer Thromben konnten wir im Rahmen der elektrophysiologischen Untersuchung eine fokale atriale Tachykardie aus XX erfolgreich abladieren.
Postinterventionell zeigte sich der Patient allzeit kardiopulmonal stabil und beschwerdefrei. Die Leistenverhältnisse nach venöser Punktion waren regelrecht. Echokardiographisch konnte postinterventionell ein Perikarderguss ausgeschlossen werden. Die Monitorüberwachung zeigte einen überwiegend normofrequenten Sinusrhythmus ohne Pausen oder Blockierungen.
Im Falle von Rezidiven ist eine Wiedervorstellung selbstverständlich möglich. Wir bitten um die ambulante Durchführung der LZ-EKG-Kontrollen in XX Monaten.
Wir entlassen Herr / Frau XX am XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
VT-Ablation
Herr / Frau XX wurde notarztbegleitet in der interdisziplinären Notaufnahme / auf unserer Intensivstation bei nicht anhaltender VT vorstellig. Bei Aufnahme war die Patientin / der Patient durchgehend kardiopulmonal stabil.
Während dem stationären Aufenthalt zeigte sich in der Monitorkontrolle eine nsVT (ca. XX Sec). Der Patient / die Patientin war hierunter immer kardiopulmonal stabil.
Im Rahmen der VTs kam es zur XXfachen ATP-Stimulation des ICD und einer einmaligen Schockabgabe.
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Elektrokardiographisch als auch laborchemisch konnte eine akute myokardiale Ischämie ausgeschlossen werden. In der durchgeführten BGA-Kontrolle zeigten sich alle Elektrolyte im Normbereich. Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische Pumpfunktion ohne Anhalt für Vitien.
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Bei erhöhtem Risikoprofil und den nsVTs sahen wir die Indikation zur Koronarangiographie. In der am XX durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine koronare Ein/Zwei/Drei/gefäßerkrankung mit Verschluss / subtotalem Verschluss der LAD / RCA / LCX. Es erfolgte die Rekanalisation der LAD / RCA / LCX mittels PTCA und Stentimplantation / direkter Stentimplantation mit gutem Ergebnis. Die Punktionsstelle im Bereich der A. femoralis / A. radialis rechts / links war im Verlauf unauffällig.
Nach Ausschluss intrakardialer Thromben konnten wir im Rahmen der elektrophysiologischen Untersuchung einen Focus im linken / rechten Ventrikel nachweisen und erfolgreich abladieren. Postinterventionell zeigte sich der Patient allzeit kardiopulmonal stabil und beschwerdefrei. Die Leistenverhältnisse nach venöser Punktion waren regelrecht. Echokardiographisch konnte postinterventionell ein Perikarderguss ausgeschlossen werden. Die Monitorüberwachung zeigte einen überwiegend normofrequenten Sinusrhythmus ohne Pausen oder Blockierungen.
Im Falle von Rezidiven ist eine Wiedervorstellung selbstverständlich möglich. Wir bitten um die ambulante Durchführung der LZ-EKG-Kontrollen in XX Monaten.
Wir entlassen Herr / Frau XX am XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
Vorhofflattern Ablation
Frau / Herr XX wurde bei oben beschriebener Beschwerdesymptomatik stationär aufgenommen.
In Zusammenschau der Befunde liegt am ehesten ein Vorhofflattern 2:1 übergeleitet vor. Wir besprachen mit dem Patienten / der Patientin die Möglichkeit, eine Ablation durchzuführen.
Präinterventionell erfolgte eine transösophageale Echokardiographie, in der intrakardiale Thromben und relevante Vitien ausgeschlossen werden konnten. In der elektrophysiologischen Untersuchung vom XX konnte eine erfolgreiche Ablation des cavo-trikuspidalen Isthmus vorgenommen werden.
Postinterventionell zeigte sich der Patient allzeit kardiopulmonal stabil und beschwerdefrei. Die Leistenverhältnisse nach venöser Punktion waren regelrecht. Echokardiographisch konnte postinterventionell ein Perikarderguss ausgeschlossen werden. Die Monitorüberwachung zeigte einen überwiegend normofrequenten Sinusrhythmus ohne Pausen oder Blockierungen.
Im Falle von Rezidiven ist eine Wiedervorstellung selbstverständlich möglich. Wir bitten um die ambulante Durchführung der LZ-EKG-Kontrollen in XX Monaten.
Wir entlassen Herr / Frau XX am XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
VES Ablation
Die Aufnahme von Herrn / Frau XX erfolgte zur weiteren Diagnostik bei vermehrten ventrikulären Extrasystolen. Im Langzeit-EKG fielen gehäufte monomorphe ventrikuläre Extrasystolen auf.
In Zusammenschau der Befunde liegt am ehesten eine XX vor. Wir besprachen mit dem Patienten / der Patientin die Möglichkeit, eine elektrophysiologische Untersuchung zur Diagnostik und Therapie (Ablation) durchzuführen.
Präinterventionell erfolgte eine transösophageale Echokardiographie, in der intrakardiale Thromben und relevante Vitien ausgeschlossen werden konnten. In der elektrophysiologischen Untersuchung vom XX konnte ein Focus im linken / rechten Ventrikel nachgewiesen und erfolgreich abladiert werden.
Postinterventionell zeigte sich der Patient allzeit kardiopulmonal stabil und beschwerdefrei. Die Leistenverhältnisse nach venöser Punktion waren regelrecht. Echokardiographisch konnte postinterventionell ein Perikarderguss ausgeschlossen werden. Die Monitorüberwachung zeigte einen überwiegend normofrequenten Sinusrhythmus ohne Pausen oder Blockierungen.
Im Falle von Rezidiven ist eine Wiedervorstellung selbstverständlich möglich. Wir bitten um die ambulante Durchführung der LZ-EKG-Kontrollen in XX Monaten.
Wir entlassen Herr / Frau XX am XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
Pulmonalvenenisolation
Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte zur elektiven Pulmonalvenenisolation bei symptomatischem paroxysmalem / persistierendem / langanhaltend persistierendem Vorhofflimmern (EHRA XX).
Präinterventionell erfolgte eine transösophageale Echokardiographie, in der intrakardiale Thromben und relevante Vitien ausgeschlossen werden konnten.
Die elektrophysiologische Untersuchung mit Hochfrequenz // Kryoballon-Pulmonalvenenisolation wurde am XX erfolgreich durchgeführt.
Postinterventionell wurde ein Perikarderguss mehrfach ausgeschlossen, die Leistenverhältnisse nach venöser Punktion waren regelrecht. Die Monitorüberwachung zeigte einen überwiegend normofrequenten Sinusrhythmus ohne Pausen oder Blockierungen.
Zur Rhythmusstabilisierung bitten wir um Fortführung der Gabe eines XX für XX Monate.
Wir empfehlen routinemäßig die Gabe eines Protonenpumpenblockers für XX Wochen zur Vermeidung reflux- oder ablationsbedingter Ösophagusläsionen und umgehende Wiedervorstellung im Falle von unklarem Fieber, Schluckbeschwerden, thorakalen Schmerzen oder einer neurologischen Symptomatik.
Wir führten die orale Antikoagulation mit XX fort. Diese sollte insbesondere in den ersten XX Monaten aufgrund der ablationsbedingten Narben im Vorhof mit entsprechend erhöhtem thrombogenem Risiko kontinuierlich fortgeführt werden.
Am XX konnten wir Herr / Frau XX in die Häuslichkeit entlassen.
Kardioversion
Frustrane Kardioversion
Zunächst konnten per transösophagealer Echokardiographie Vorhofthromben ausgeschlossen werden.
Bei dokumentierter durchgehender oraler Antikoagulation für 4 Wochen wurde auf eine transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss von Vorhofthromben verzichtet.
Initial Vorhofflimmern // atypisches Vorhofflattern // typisches Vorhofflattern // atriale Tachykardie, HF X/min, Sedierung mit XX mg Midazolam und XX mg Propofol.
Frustrane elektrische Kardioversion mittels Applikation eines 200J Schocks. Letztlich erfolgreiche Kardioversion mittels 360J Schocks.
Erfolgreiche Kardioversion
Zunächst konnten per transösophagealer Echokardiographie Vorhofthromben ausgeschlossen werden. / Bei dokumentierter durchgehender oraler Antikoagulation für XX Wochen wurde auf eine transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss von Vorhofthromben verzichtet.
Nach Applikation eines 200-Joule-Stimulus in Kurznarkose konnte eine erfolgreiche Konversion in den Sinusrhythmus erreicht werden. Der Patient / Die Patientin war anschließend durchgehend kardiopulmonal stabil.
Vorhofohrthrombus
Bei XX sahen wir die Indikation einer elektrischen // medikamentösen Kardioversion.
Zunächst erfolgte die transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss intrakardialer Thromben. Hier ergab sich allerdings der Nachweis eines Thrombus im Vorhofohr, daher wurde keine Kardioversion durchgeführt. Weiterhin erfolgte die Umstellung der oralen Antikoagulation von XX auf XX (Ziel-INR 2,0 – 3,0). Der INR-Wert bei Entlassung lag bei XX.
Wir empfehlen die ambulante regelmäßige INR-Kontrolle beim Hausarzt. Weiterhin empfehlen wir eine Wiedervorstellung am XX um XX Uhr zur transösophagealen Echo-Kontrolle, ggf. Kardioversion. (Bitte nüchtern und mit Einweisung).
Wir entlassen Frau / Herrn XX heute bei subjektivem Wohlbefinden und stehen für Rückfragen unter XX gerne zur Verfügung.
Komplikation:
Aneurysma spurium
Die Vorstellung von Herrn / Frau XX erfolgte bei V. a. eine lokale Punktionskomplikation in der rechten / linken Leiste nach erfolgter XX am XX.
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In der duplexsonographischen Untersuchung wurde ein Aneurysma spurium, ausgehend von der A. femoralis communis rechts // links, festgestellt.
In der CT-Bildgebung zeigte sich eine aktive arterielle Blutung der A. femoralis comm. rechts / links mit retroperitonealem Hämatom.
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Es erfolgte eine sonographisch gesteuerte Kompression, und nach Anlage eines Druckverbandes für kumulativ XX Stunden stellte sich der Aneurysmasack vollständig thrombosiert dar.
In der neurologischen Evaluation wurde kein sensibles Defizit nachgewiesen.
Unter vorsichtiger Mobilisation und entsprechender konservativer Therapie zeigte sich die Schwellung des Beines rückläufig und die Schmerzen auf erträgliches Maß reduziert.
Die orale Antikoagulation wurde für XX Stunden pausiert, eine Einnahme des XX ist heute wieder möglich. Weiterhin empfehlen wir körperliche Schonung für 7 Tage nach lokaler Kompression.
Der Hämoglobinspiegel zeigte sich auf niedrigen Niveau stabil, so dass keine Transfusion erforderlich wurde.
Bei subjektiven Wohlbefinden entlassen wir Frau / Herr XX in Ihre weitere geschätzte Therapie und bitten um engmaschige klinische und laborchemische Verlaufskontrollen.
AV-Fistel
Die Vorstellung von Herrn / Frau XX erfolgte bei V. a. eine lokale Punktionskomplikation in der rechten / linken Leiste nach erfolgter XX am XX.
In der darauf durchgeführten Duplexsonographie zeigte sich eine AV-Fistel ausgehend von der der A. fem. comm. rechts // links ohne hämodynamische Relevanz.
Bezüglich der AV-Fistel rechts empfehlen wir bei fehlender hämodynamischer Relevanz und hoher Spontanverschlussrate ein konservatives Procedere. Wir bitten um eine kurzfristige Wiedervorstellung zur sonographischen Kontrolle für den Fall des Auftretens einer Beinschwellung oder von Beinschmerzen rechts.
Bei subjektivem Wohlbefinden entlassen wir Frau / Herr XX in Ihre weitere geschätzte Betreuung.
Synkope-Präsynkope-Schwindel
Empfehlung
Wir bitten um die Durchführung einer Langzeit-EKG-Messung, sowie einer Echokardiographie bezüglich der Synkopenabklärung.
Ambulante neurologische Vorstellung.
Wir bitten um die zeitnahe laborchemische Kontrolle der Serumelektrolyte, um die Vorstellung des Patienten bei einem Kardiologen zur Durchführung einer Echokardiographie von transthorakal, einer LZ-EKG-Dokumentation und einer Fahrradergometrie.
Fahrverbot für Taxifahrten // Patiententransport für XX Monate.
Bitte ambulant die Durchführung eines Kipptisch-Versuches zur erweiterten Synkopendiagnostik.
Orthostatische Dysregulation
Herr / Frau XX wurde mit o.g. Anamnese stationär aufgenommen.
In der unfallchirurgischen Beurteilung konnten keine schwerwiegenden Folgeverletzungen des Sturzes nachgewiesen werden.
Bei normwertigen Laktat, fehlender CK-Erhöhung sowie unauffälliger nativer cCT-Untersuchung ergab sich kein Anhalt für eine neurologische Ursache der Synkope.
Elektrokardiographisch sowie laborchemisch konnte eine akute myokardiale Ischämie, eine akute Lungearterienembolie und eine Aortendissektion ausgeschlossen werden.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Im Rahmen der weiteren Abklärung erfolgte eine LZ-EKG-Untersuchung. Hier zeigte sich überwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne höhergradigen Pausen oder Blockierungen.
Im stationären Verlauf waren die synkopalen Ereignisse gehäuft im Rahmen einer orthostatischen Genese. Ein Schellong-Test war diesbezüglich auch positiv.
In der Kipptisch-Untersuchung vom XX zeigte sich XX.
Zur weiteren Diagnostik eines konvulsiven Ereignisses wurde ein EEG durchgeführt. Dieses zeigte keine epilepsietypischen Potentiale.
In Zusammenschau der Befunde werten wir die Synkope am ehesten im Rahmen einer orthostatischen Dysfunktion.
Damit entlassen wir Herr / Frau XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
Präsynkope
Herr / Frau XX wurde mit o.g. Anamnese stationär aufgenommen.
In der unfallchirurgischen Beurteilung konnten keine schwerwiegenden Folgeverletzungen des Sturzes nachgewiesen werden.
Elektrokardiographisch sowie laborchemisch konnte eine akute myokardiale Ischämie, eine akute Lungearterienembolie und eine Aortendissektion ausgeschlossen werden.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Im Rahmen der weiteren Abklärung erfolgte eine LZ-EKG-Untersuchung. Hier zeigte sich überwiegend ein normofrequenter Sinsurhythmus ohne höhergradige Pausen oder Blockierungen.
Ein Schellong-Test blieb ohne pathologischen Befund.
In der Fahrradergometrie vom XX zeigte sich keine höhergradige Herzrhythmusstörung.
In Zusammenschau der Befunde sehen wir aktuell keinen Anhalt einer kardialen Genese. // In Zusammenschau der Befunde sehen wir die Präsynkope a.e. als vaso-vagal bedingt. // Wir werten die Synkope am ehesten im Rahmen einer orthostatischen Dysfunktion.
Damit entlassen wir Herr / Frau XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
Schwindel Abklärung
Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte zur Abklärung von seit ca. einem halben Jahr bestehendem und progredientem Schwindel ohne Synkopen.
Elektrokardiographisch zeigte sich keine signifikante Erregungsrückbildungsstörung.
Echokardiographisch ergab sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Im Rahmen der weiteren Abklärung erfolgte eine LZ-EKG-Untersuchung. Hier zeigte sich überwiegend ein normofrequenter Sinsurhythmus ohne höhergradigen Pausen oder Blockierungen.
Ein Schellong-Test blieb ohne pathologischen Befund.
In der Fahrradergometrie vom XX zeigte sich keine höhergradige Herzrhythmusstörung.
Im CCT konnte eine akute Ischämie oder intrakranielle Blutung ausgeschlossen werden.
Ein HNO-Konsil schloss eine vestibuläre Ursache des Schwindels aus.
Zudem wurde ein neurologisches Konsil zur weiteren Abklärung angefordert, hier konnte eine zentrale sowie eine periphere Vestibulationsstörung ausgeschlossen werden.
Wir besprachen ausführlich die Befunde mit der Patientin/dem Patienten und sehen aktuell in Zusammenschau der Befunde keinen Anhalt für eine kardiale Genese des Schwindels.
Damit entlassen wir Herr / Frau XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
Synkope
Herr / Frau XX wurde mit o.g. Anamnese stationär aufgenommen.
In der unfallchirurgischen Beurteilung konnten keine schwerwiegenden Folgeverletzungen des Sturzes nachgewiesen werden.
Bei normwertigen Laktat, fehlender CK-Erhöhung sowie unauffälliger nativer cCT-Untersuchung ergab sich kein Anhalt für eine neurologische Ursache der Synkope.
Elektrokardiographisch sowie laborchemisch konnte eine akute myokardiale Ischämie, eine akute Lungenarterienembolie und eine Aortendissektion ausgeschlossen werden.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Im Rahmen der weiteren Abklärung erfolgte eine LZ-EKG-Untersuchung. Hier zeigte sich überwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne höhergradige Pausen oder Blockierungen.
In der Fahrradergometrie vom XX zeigte sich keine höhergradige Herzrhythmusstörung.
Ein Schellong-Test blieb ohne pathologischen Befund.
Zur weiteren Diagnostik eines konvulsiven Ereignisses wurde ein EEG durchgeführt. Dieses zeigte keine epilepsietypischen Potentiale.
In Zusammenschau der Befunde sehen wir aktuell keinen Anhalt einer kardialen Genese. // In Zusammenschau der Befunde sehen wir die Synkope a.e. als vaso-vagal bedingt.
Damit entlassen wir Herrn / Frau XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
Funktion
Echokardiographie
Kein Nachweis von Thromben im linken Ventrikel. Das linke Vorhofohr ist normal groß mit guter/eingeschränkter Kontraktilität und normalen Flussgeschwindigkeiten (XX). Ausschluss eines Thrombus. Kein Hinweis für ein ASD/ein PFO farbdopplersonographisch. Keine Hinweise für ein VH-Septumaneurysma.
Aortenklappe:
trikuspid, zart, ohne höhergradigem Vitiennachweis. Keine endokarditischen Vegetationen.
Mitralklappe:
Zart, ohne höhergradigem Vitiennachweis. Keine endokarditischen Vegetationen.
Trikuspidalklappe:
Zart ohne höhergradigem Vitiennachweis. Keine endokarditischen Vegetationen.
Pulmonalklappe:
Zart, ohne höhergradigem Vitiennachweis. Keine endokarditischen Vegetationen.
Aorta:
Aortenwurzel (XX), Aorta ascendens (XX), Aorta descendens (XX) und Aortenbogen im einsehbaren Bereich normal weit, bis auf einzelne Plaques unauffällig.
Zusatz bei Vitien:
Aortenstenose:
Dgmax: XX mmHg / DGmean XX mmHg, transvalvulärer Geschwindigkeits-Gradient (XX m/sec), KÖF planimetrisch/nach Kontinuitätsgleichung(XXcm2).
Aorteninsuffizienz:
Mechanismus: XX, Beschreibung des Jets, VC XX. Jet/LVOT XX%, PHT XX ms), pandiastolische Flussumkehr in Aorta thoracalis Ja /Nein
Mitralstenose:
mittlerer Gradient XX mmHg), KÖF nach PHT und planimetrisch XX cm2)
Mitralinsuffizienz: Ringweite XX mm, Mechanismus, Beschreibung des Jets, EROA XX mm2, Reg-Vol XX ml, VC XX mm, Flussumkehr in Pulmonalvenen ja /nein.
- Transthorale Echokardiographie
Linke Herzhöhlen:
Normal großer (LVEDd XXmm), nicht hypertrophierter (IVSd XXmm, LVPWd XXmm) linker Ventrikel mit guter systolischer Funktion (EF nach Simpson XX%). Visuell keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Linker Vorhof normal groß (LAVI XX ml/m²).
Diastolische Funktion:
Keine Hinweise für erhöhte enddiastolische Füllungsdrücke. (E‘ septal XX; E‘ lateral XX; E/E´ XX; E/A XX).
Rechte Herzhöhlen:
Rechter Ventrikel normal groß (RV<LV; basaler RVEDd XX mm), normale Wanddicke (RV Wand XX mm), gute systolische Funktion (TAPSE XX mm). Rechter Vorhof normal groß (RAVI XX ml/m²; Norm: 15-27 ml/m² bzw. < 18cm²).
Mitralklappe:
zart, gut öffnend, keine Stenose, keine Insuffizienz.
Aortenklappe:
zart, gut öffnend, trikuspid, keine Stenose (dPmax XX mmHg; dPmean XX mmHg; Vmax XXm/s), keine Insuffizienz. Aortenwurzel XX mm und Aorta ascendens XX mm normal weit.
Pulmonalklappe:
zart, gut öffnend, keine Stenose oder Insuffizienz.
Trikuspidalklappe:
zart, gut öffnend, keine Stenose, keine Insuffizienz. Der systolische PAP kann bei fehlender Trikuspidalinsuffizienz nicht bestimmt werden. / Der systolische PAP beträgt etwa XX mmHg+ZVD (TR Vmax m/s).
Vena cava inferior:
cava Diameter XX mm, gute Atemmodulation.
Perikard:
Kein Perikarderguss.
Beurteilung:
– gute systolische Funktion des linken und rechten Ventrikels
– kein Nachweis einer diastolischen Funktionsstörung des linken Ventrikels
– kein Nachweis relevanter Klappenvitien
Ruhe EKG
SR/VHF/AT, SM-EKG, XXbpm, XT, QRS-Achse XX°, PQ XXXms, QRS XXms, QT XXms, QTc XXms, RS-Umschlag in VX, keine Erregungsausbreitungs-und Erregungsrückbildungsstörungen/kein Hinweis auf eine Präexzitation.
Ergometrie
Indikation: XX
Untersuchung:
Stufenweise Belastung für jeweils 2 Minuten in 25-Watt-Schritten bis maximal XX Watt, danach Abbruch, Grund: EKG-Veränderungen/ Angina pectoris Beschwerden/ Dyspnoe/ Schwindel/ Erschöpfung/ Knieschmerzen/ maximale Belastung erreicht/ etc.
Anstieg der Herzfrequenz von XX/min auf XX/min und Blutdruck-Veränderung von XX mmHg auf XX mmHg.
Keine Angina pectoris Beschwerden unter Belastung und in der Postbelastungsphase. Keine Schwindelsymptomatik / Typische Angina pectoris Beschwerden (mit Ausstrahlung nach XX) während der Belastung, rasche Regredienz in der Postbelastungsphase.
Regelrechter Frequenzanstieg/ Zögerlicher Frequenzanstieg unter Betablockade. Normotones/ Hypertensives Blutdruck-Verhalten.
Keine ischämietypischen Endstreckenveränderungen sowie kein Nachweis höhergradiger Herzrhythmusstörungen unter Belastung sowie in der Postbelastungsphase. / Während der Belastung Nachweis deszendierender/ horizontaler / (aszendierender) ST-Strecken-Senkungen bis maximal XXmV/mit Überschreiten des Signifikanzniveaus in den Ableitungen XXX. Vollständige Regredienz in der Postbelastungsphase. / Gehäuft monomorphe/ polymorphe VES während der Belasung/ in der Postbelastungsphase.
/
Beurteilung:
Bei (nicht) erreichter Zielfrequenz und eingeschränkter / guter/ altersentsprechender körperlicher Belastbarkeit klinisch und elektrokardiographisch kein Ischämienachweis führbar. / Klinisch kein Ischämienachweis führbar, elektrokardiographisch jedoch pathologische Ergometrie (bei signifikanten ST-Strecken-Senkungen in den Ableitungen XXX). / Elektrokardiographisch kein Ischämmienachweis führt, klinisch jedoch pathologische Belastungsergometrie (bei typischen AP-Beschwerden).
MET erreicht: XX
MET Sollwert: XX
Chronotope Kompetenz: XX%
Kipptisch
20min Liegen, 70° aufrechte Position 20min, 70° aufrechte Position nach Provokation mittels XX Hub Nitro.
Beurteilung: Im Rahmen der Kipptischuntersuchung zeigen sich keine Hinweise auf eine vasodepressive oder cardioinhibitorische Symptomatik. Patient blieb symptomfrei.
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RR |
Puls |
Symptome |
| Liegend |
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| 0 min |
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| 5 min |
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| 10 min |
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| Aufrichten 60-70% |
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| 0 min |
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| 2 min |
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Keine Beschwerde |
| 4 min |
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| 6 min |
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Keine Beschwerde |
| 8 min |
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| 10 min |
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Keine Beschwerde |
| 12 min |
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| 15 min |
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Keine Beschwerde |
| 18 min |
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| 20 min |
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Keine Beschwerde |
| Provokation (Nitro) |
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| 0 min |
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Keine Beschwerde |
| 2 min |
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| 4 min |
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Keine Beschwerde |
| 6 min |
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| 8 min |
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Keine Beschwerde |
| 10 min |
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| 12 min |
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Keine Beschwerde |
| 15 min |
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| 18 min |
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Keine Beschwerde |
| 20 min |
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LZ-EKG
Normofrequenter Sinusrhythmus mit erhaltener circadianer Rhythmik (max. XX/min; im Mittel XX/min; min. XX/min). Keine relevanten Bradykardien, Blockierungen oder Pausen. 0 VES. 0 Couplets. 0 VTs.
Herzinsuffizienz
Kardiale Dekompensation
Akute kardiale Dekompensation bei ICM
Die stationäre Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei o.g. Anamnese.
Klinisch und radiologisch bestand eine kardiale Dekompensation mit Pleuraergüssen re // li, pulmonalvenöser Stauung und Beinödemen // Dyspnoe (NYHA XX).
Elektrokardiographisch sowie laborchemisch konnte eine akute myokardiale Ischämie ausgeschlossen werden.
Unter forcierter intravenöser diuretischer Therapie konnte eine Negativbilanz von insgesamt XX kg erreicht werden (Entlassungsgewicht: XX kg).
Die Nierenretentionsparameter blieben stabil / Im Rahmen der Rekompensationstherapie kam es zu einem passageren Anstieg der Nierenretentionsparameter, welche sich vor Entlassung jedoch wieder regredient zeigten. Das NT-proBNP stellte sich unter der Negativbilanz rückläufig dar.
Echokardiographisch zeigte sich eine leicht // mittel // hoch eingeschränkte systolische LV-Funktion (EF XX%) ohne relevante Vitien.
In der Zusammenschau der Befunde entschieden wir uns für eine invasive Diagnostik. In der am XX durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine koronare Ein/Zwei/Drei/gefäßerkrankung mit Verschluss / subtotaler Verschluss der LAD / RCA / LCX. Es erfolgte die Rekanalisation der LAD / RCA / LCX mittels PTCA und Stentimplantation / direkter Stentimplantation mit gutem Ergebnis. Die Punktionsstelle im Bereich der A. femoralis / A. radialis rechts / links war im Verlauf unauffällig.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Wir entlassen heute Frau / Herrn XX im kardiopulmonal stabilen Allgemeinzustand sowie bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.
Akute kardiale Dekompensation bei HFpEF
Die stationäre Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei o.g. Anamnese.
Klinisch und radiologisch bestand eine kardiale Dekompensation mit Pleuraergüssen re/li, pulmonalvenöser Stauung mit Dyspnoe (NYHA XX) und Beinödemen.
Elektrokardiographisch sowie laborchemisch konnte eine akute myokardiale Ischämie ausgeschlossen werden.
Unter forcierter intravenöser diuretischer Therapie konnte eine Negativbilanz von insgesamt XX kg erreicht werden (Entlassungsgewicht: XX kg).
Die Nierenretentionsparameter blieben stabil // Im Rahmen der Rekompensationstherapie kam es zu einem passageren Anstieg der Nierenretentionsparameter, welche sich vor Entlassung jedoch wieder regredient zeigten. Das NT-proBNP stellte sich unter der Negativbilanz rückläufig dar.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
In der Zusammenschau der Befunde werteten wir die kardiale Dekompensation im Rahmen einer HFpEF als Folge von XX.
Wir entlassen heute Frau / Herrn XX im kardiopulmonal stabilen Allgemeinzustand sowie bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.
Kardiale Dekompensation mit Stauungspneumonie
Die stationäre Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei o.g. Anamnese.
Klinisch und radiologisch bestand eine kardiale Dekompensation mit Pleuraergüssen re // li, pulmonalvenöser Stauung und Beinödemen // Dyspnoe (NYHA XX).
Elektrokardiographisch sowie laborchemisch konnte eine akute myokardiale Ischämie ausgeschlossen werden.
Bei deutlich erhöhten Infektparametern und Infiltraten im Rahmen einer stauungsassoziierten Pneumonie initiierten wir eine kalkulierte antibiotische Therapie mit XX. Unter der antibiotischen Therapie zeigten sich die Infektparametern rückläufig.
Unter forcierter intravenöser diuretischer Therapie konnte eine Negativbilanz von insgesamt XX kg erreicht werden (Entlassungsgewicht: XX kg).
Die Nierenretentionsparameter blieben stabil / Im Rahmen der Rekompensationstherapie kam es zu einem passageren Anstieg der Nierenretentionsparameter, welche sich vor Entlassung jedoch wieder regredient zeigten. Das NT-proBNP stellte sich unter der Negativbilanz rückläufig dar.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der Zusammenschau der Befunde entschieden wir uns für eine invasive Diagnostik. In der am XX durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine koronare Ein/Zwei/Drei/gefäßerkrankung mit Verschluss / subtotaler Verschluss der LAD / RCA / LCX. Es erfolgte die Rekanalisation der LAD / RCA / LCX mittels PTCA und Stentimplantation / direkter Stentimplantation mit gutem Ergebnis. Die Punktionsstelle im Bereich der A. femoralis / A. radialis rechts / links war im Verlauf unauffällig.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Wir entlassen heute Frau / Herrn XX im kardiopulmonal stabilen Allgemeinzustand sowie bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.
Chronische kardiale Dekompensation
Die stationäre Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei kardialer Dekompensation bei bekannter HFrEF // HFmEF // HFpEF// dilatativer Kardiomyopathie.
Klinisch und radiologisch bestand eine kardiale Dekompensation mit Pleuraergüssen re // li, pulmonalvenöser Stauung und Beinödemen // Dyspnoe (NYHA XX).
Elektrokardiographisch sowie laborchemisch konnte eine akute myokardiale Ischämie ausgeschlossen werden.
Unter forcierter intravenöser diuretischer Therapie konnte eine Negativbilanz von insgesamt XX kg erreicht werden (Entlassungsgewicht: XX kg).
Die Nierenretentionsparameter blieben stabil // Im Rahmen der Rekompensationstherapie kam es zu einem passageren Anstieg der Nierenretentionsparameter, welche sich vor Entlassung jedoch wieder regredient zeigten. Das NT-proBNP stellte sich unter der Negativbilanz rückläufig dar.
Echokardiographisch zeigte sich eine erhalten leicht/mittel/hoch eingeschränkte systolische LV-Funktion (EF XX%) ohne relevante Vitien.
In der Zusammenschau der Befunde entschieden wir uns für eine invasive Diagnostik. In der am XX durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine koronare Ein/Zwei/Drei/gefäßerkrankung mit Verschluss / subtotaler Verschluss der LAD / RCA / LCX. Es erfolgte die Rekanalisation der LAD / RCA / LCX mittels PTCA und Stentimplantation / direkter Stentimplantation mit gutem Ergebnis. Die Punktionsstelle im Bereich der A. femoralis / A. radialis rechts / links war im Verlauf unauffällig.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Wir bitten um die Fortführung und Optimierung der aktuellen Herzinsuffizienzmedikation mit vorsichtiger Aufdosierung des XX, des XX sowie des XX möglichst bis zur empfohlenen Maximaldosierung unter Beachtung möglicher Nebenwirkungen. Weiterhin bitten wir um regelmäßige Kontrollen der Nierenretentionsparameter und des KaliumSpiegels. Der Patient / die Patientin wurde zu täglichen Gewichtskontrollen – möglichst morgens im Nüchternzustand nach dem Toilettengang – instruiert.
Wir entlassen heute Frau / Herrn XX im kardiopulmonal stabilen Allgemeinzustand sowie bei subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.
Weiteres Prozedere
Aufdosierung der Herzinsuffizienz Therapie
Wir bitten um die Fortführung und Optimierung der aktuellen Herzinsuffizienzmedikation mit vorsichtiger Aufdosierung des XX, des XX sowie des XX möglichst bis zur empfohlenen Maximaldosierung unter Beachtung möglicher Nebenwirkungen.
Gewicht und Laborkontrolle
Der Patient / die Patientin wurde zu täglichen Gewichtskontrollen – möglichst morgens im Nüchternzustand nach dem Toilettengang – instruiert.
Wir bitten um regelmäßige Kontrolle der Nierenretentionsparameter und des Kaliumspiegels.
Echokardiographische Kontrolle
Bei bekannter Herzinsuffizienz bei ischämischer / dilatativer Kardiomyopathie mit eingeschränkter Pumpfunktion empfehlen wir eine Weiterführung der medikamentösen Herzinsuffizienztherapie und regelmäßige echokardiographische Verlaufskontrollen.
Evaluation ICD/CRT
Wir bitten um eine Kontrolle der systolischen LV-Funktion in XX Monaten. Bei trotz maximaler Herzinsuffizienztherapie fortbestehendem Nachweis einer hochgradig reduzierten Ejektionsfraktion empfehlen wir die Evaluierung einer elektiven ICD/CRT Implantation.
Interventionelle Kardiologie
ACS
Instabile Angina Pectoris
Die Vorstellung der Patientin/des Patienten erfolgte mit o.g. Anamnese.
Laborchemisch zeigte sich keine relevante Troponinerhöhung, so dass die Diagnose einer instabilen Angina pectoris gestellt wurde.
In der am XX durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine koronare Ein/Zwei/Drei/gefäßerkrankung mit Verschluss / subtotalem Verschluss der LAD / RCA / LCX. Es erfolgte die Rekanalisation der LAD / RCA / LCX mittels PTCA und Stentimplantation / direkter Stentimplantation mit gutem Ergebnis.
Der stationäre Verlauf gestaltete sich komplikationslos.
Die Punktionsstelle im Bereich der A. femoralis / A. radialis rechts / links war im Verlauf unauffällig.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Zur Reokklusionsprophylaxe bitten wir um eine kombinierte Thrombozytenaggregationshemmung mit XX und XX für mindestens X Monate gefolgt von einer dauerhaften XX-Monotherapie.
Hinsichtlich der Sekundärprophylaxe der KHK empfehlen wir eine medikamentöse Therapie mit XX, XX und XX, sowie die weitere Kontrolle bzw. Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere verbesserte Blutdruckeinstellung (< XX mmHg), Körpergewichtsreduktion, optimale Blutzuckereinstellung, ausgewogene fettarme Ernährung und regelmäßige körperliche Betätigung.
Bei noch bestehender hochgradiger Stenose der RCA / LAD / LCX vereinbarten wir einen Termin zur invasiven Diagnostik und Stentimplantation am XX um XX Uhr.
Damit entlassen wir Herrn / Frau XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
STEMI
Die Aufnahme von Herrn / Frau XX erfolgte bei dem Bild eines akuten / subakuten ST-Hebungsinfarkt der Vorder/Hinter/Lateral/wand mit seit XX Stunden bestehenden Beschwerden.
In der am XX durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine koronare Ein/Zwei/Drei/gefäßerkrankung mit Verschluss / subtotaler Verschluss der LAD / RCA / LCX. Es erfolgte die Rekanalisation der LAD / RCA / LCX mittels PTCA und Stentimplantation / direkter Stentimplantation mit gutem Ergebnis.
Der stationäre Verlauf gestaltete sich komplikationslos.
Die Punktionsstelle im Bereich der A. femoralis / A. radialis rechts / links war im Verlauf unauffällig.
Im Verlauf waren die myokardialen Enzyme sowie die ST-Hebungen rückläufig.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Zur Reokklusionsprophylaxe bitten wir um eine kombinierte Thrombozytenaggregationshemmung mit XX und XX für mindestens XX Monate gefolgt von einer dauerhaften XX-Monotherapie.
Hinsichtlich der Sekundärprophylaxe der KHK empfehlen wir eine medikamentöse Therapie mit XX, XX und XX, sowie die weitere Kontrolle bzw. Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere verbesserte Blutdruckeinstellung (< XX mmHg), Körpergewichtsreduktion, optimale Blutzuckereinstellung, ausgewogene fettarme Ernährung und regelmäßige körperliche Betätigung.
Eine Anschlussheilbehandlung wurde für Herr / Frau XX beantragt. // Eine Anschlussheilbehandung wurde von dem Patienten / der Patientin abgelehnt.
Bei noch bestehender hochgradiger Stenose der RCA / LAD / LCX vereinbarten wir einen Termin zur invasiven Diagnostik und Stentimplantation am XX um XX Uhr.
Damit entlassen wir Herrn / Frau XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
NSTEMI
Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte aufgrund seit XX Stunden bestehenden linksthorakalen Beschwerden (CCS XX).
Elektrokardiographisch zeigte sich XX.
Laborchemisch // war ein erhöhtes hochsensitives Troponin auffällig (XX ng/l) // zeigte sich im Verlauf eine relevante Troponindynamik (von XX ng/l auf XX ng/l), so dass die Diagnose eines NSTEMI gestellt wurde.
In der am XX durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine koronare Ein/Zwei/Drei/gefäßerkrankung mit Verschluss / subtotaler Verschluss der LAD / RCA / LCX. Es erfolgte die Rekanalisation der LAD / RCA / LCX mittels PTCA und Stentimplantation / direkter Stentimplantation mit gutem Ergebnis.
Der stationäre Verlauf gestaltete sich komplikationslos.
Die Punktionsstelle im Bereich der A. femoralis / A. radialis rechts / links war im Verlauf unauffällig.
Im Verlauf waren die myokardialen Enzyme rückläufig.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Zur Reokklusionsprophylaxe bitten wir um eine kombinierte Thrombozytenaggregationshemmung mit XX und XX für mindestens XX Monate gefolgt von einer dauerhaften XX-Monotherapie.
Hinsichtlich der Sekundärprophylaxe der KHK empfehlen wir eine medikamentöse Therapie mit XX, XX und XX, sowie die weitere Kontrolle bzw. Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere verbesserte Blutdruckeinstellung (< XX mmHg), Körpergewichtsreduktion, optimale Blutzuckereinstellung, ausgewogene fettarme Ernährung und regelmäßige körperliche Betätigung.
Eine Anschlussheilbehandlung wurde für Herrn / Frau XX beantragt. // Eine Anschlussheilbehandung wurde von dem Patienten / der Patientin abgelehnt.
Bei noch bestehender hochgradiger Stenose der RCA / LAD / LCX vereinbarten wir einen Termin zur invasiven Diagnostik und Stentimplantation am XX um XX Uhr.
Damit entlassen wir Herrn / Frau XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
Tako-Tsubo-Kardiomyopathie
Die Aufnahme von Herrn / Frau XX erfolgte bei dem Bild eines akuten / subakuten ST-Hebungsinfarkt mit seit XX Stunden bestehenden Beschwerden.
In der am XX durchgeführten Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine koronare Sklerose / Ein/Zwei/Drei/gefäßerkrankung ohne interventionsbedarf. Lävokardiographisch zeigte sich zudem ein Kontraktionsmuster typisch für eine Tako-Tsubo-Kardiomyopathie mit apikalem Ballooning und einer leicht // mittel // hochgradig eingeschränkten LV-Funktion.
Die Patientin / Der Patient präsentierte sich durchgehend und postinterventionell kardiopulmonal stabil und beschwerdefrei.
Die Punktionsstelle im Bereich der A. femoralis // A. radialis rechts // links war im Verlauf unauffällig.
Im Verlauf waren die myokardialen Enzyme sowie die ST-Hebungen rückläufig.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute // leicht // mittel // hochgradige eingeschränkte LV-Funktion ohne relevante Vitien.
Anschließend begannen wir die Herzinsuffizienzmedikation.
In der im Verlauf durchgeführten Kardio-MRT-Untersuchung zeigte sich eine gute / leicht / mittel /hochgradig eingeschränkte LV-Funktion (EF XX %). Der Befund war vereinbar mit einer Tako-Tsubo-Kardiomyopathie. Es zeigte sich kein Nachweis einer Fibrose oder akuten myocardialen Schädigung.
Damit entlassen wir Herrn / Frau XX in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte Weiterbehandlung und empfehlen folgendes Prozedere.
Thorakale Radikulopathie (muskuloskelettal)
Zur weiteren Abklärung erfolgte eine Röntgen-Aufnahme der Rippen. Hier konnte eine Fraktur ausgeschlossen werden.
Elektrokardiographisch sowie laborchemisch konnte eine akute myokardiale Ischämie, eine akute Lungearterienembolie und eine Aortendissektion ausgeschlossen werden.
Echokardiographisch zeigte sich eine gute systolische LV-Funktion ohne relevante Vitien.
In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Im Rahmen der weiteren Abklärung erfolgte eine LZ-EKG-Untersuchung. Hier zeigte sich überwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne höhergradigen Pausen oder Blockierungen.
In der Fahrradergometrie vom XX zeigte sich keine höhergradige Herzrhythmusstörung.
In der Herzkatheteruntersuchung vom XX zeigten sich unauffällige Koronararterien.
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Bei Provozierbarkeit der Schmerzen durch Bewegung und Druckausübung führten wir die Beschwerden auf eine vertebragene/muskuloskelettale Ursache zurück.
In Zusammenschau der Befunde sehen wir aktuell keinen Hinweis für eine kardiale Genese der Beschwerden, sondern gehen am ehesten von atypischen Thoraxschmerzen aus.
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Am XX konnten wir Herrn / Frau XX beschwerdefrei in das häusliche Umfeld und Ihre ambulante Weiterbehandlung entlassen.
Device Implantation
LAA-Okkluder
Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Implantation eines LAA Okkluders bei oben beschriebener Anamnese.
Bei bekanntem Vorhofflimmern mit hohem thromboembolischen (CHA2DS2-VASC-Score: XX), aber auch hohem Blutungsrisiko (HAS BLED-Score: XX) / und mehrfach stattgehabten Blutungen unter oraler Antikoagulation / und Ablehnung einer oralen Antikoagulation durch den Patienten wurde die Indikation zur Implantation eines Vorhofohrverschlusssystems gestellt. Nach echokardiographischem Ausschluss von intrakardialen Thromben erfolgte die erfolgreiche Implantation eines Vorhofohrverschluss-Systems in das linke Vorhofohr. Postinterventionell konnte röntgenologisch als auch echokardiographisch die regelrechte Position des Devices dokumentiert werden mit vollständigem Verschluss des Vorhofohrs ohne Restfluss.
Im Anschluss an die Implantation des LAA-Occluders empfehlen wir eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg/die und Clopidogrel 75 mg/die für 6 Monate gefolgt von einer dauerhaften ASS Monotherapie.
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Wir organisierten einen Termin am XX um XX Uhr in unserer Ambulanz zur Kontrolle des Interventionsergebnisses nach LAA-Verschluss und zur Festlegung der weiteren Antiplättchentherapie // Antikoagulation.
Die Punktionsstelle im Bereich der A. als auch V. femoralis rechts // links waren bei Entlassung unauffällig.
Wir danken Ihnen für die Einweisung des Patienten / der Patientin und stehen Ihnen für Rückfragen gerne zur Verfügung.
PFO-Verschluss
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte elektiv zum PFO-Verschluss bei Nachweis eines PFO nach stattgehabtem Apoplex.
Am XX. konnte erfolgreich nach Einbringen eines XX-PFO-Verschlusses (XX mm) das PFO unter echokardiographischer Kontrolle verschlossen werden. In der anschließenden Monitorüberwachung zeigte sich der Patient durchgehend hämodynamisch stabil und ohne höhergradige Herzrythmusstörungen. Echokardiographisch konnte mehrfach postinterventionell ein Perikarderguss ausgeschlossen werden. Leistenverhältnisse nach Punktion der Vena femoralis rechts // links waren nach Zug der Z-Naht am Folgetag unauffällig.
Wir empfehlen die Thrombozytenaggregation mit ASS für XX Monate und Clopidogrel 75mg für XX Monate.
Wir empfehlen eine echokardiographische Kontrolle (TEE) in XX Monaten. Ihr freundliches Einverständnis vorausgesetzt, vereinbarten wir bereits einen Termin für den XX um XX Uhr (nüchtern, mit Einweisung).
Wir entlassen Herrn / Frau am heutigen Tag in subjektivem Wohlbefinden in Ihre geschätzte ambulante Weiterbehandlung und stehen für Fragen zur Verfügung.
Klappenvitien
Aortenklappenstenose (operativ)
Wir nahmen Herrn / Frau XX bei oben beschriebener Symptomatik und zur weiterführenden Evaluation der Aortenklappenstenose stationär auf.
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In der Echokardiographie zeigte sich ein kombiniertes Aortenklappenvitium mit leicht-/mittel/hochgradiger Insuffizienz und hochgradiger Stenose (KÖF XX cm², dpmax XX mmHg, dpmean XX mmHg).
Die Herzkatheteruntersuchung vom XX zeigte eine hochgradige Aortenklappenstenose mit einer Klappenöffnungsfläche von XX cm² und einem mittleren Gradienten von XX mmHg.
Es erfolgte die Vorstellung in unserer kardiologisch-kardiochirurgischen Konferenz bezüglich des weiteren Prozederes. Hier wurde die Indikation zum operativen Aortenklappenersatz gestellt. Die Patientin / der Patient wurde über den Beschluss informiert, ist aufgeklärt und einverstanden.
Ein Termin zur stationären Aufnahme bei den Kollegen der Herzchirurgie wurde für den XX um XX Uhr auf Station XX vereinbart. Wir bitten hier um einen aktuellen Einweisungsschein. Für Rückfragen bei der Terminplanung stehen wir gerne telefonisch zur Verfügung (XX).
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Wir entlassen den Patienten / die Patientin heute bei subjektivem Wohlbefinden.
Aortenklappenstenose (interventionnell)
Wir nahmen Herrn / Frau XXX bei oben beschriebener Symptomatik und zur weiterführenden Evaluation der Aortenklappenstenose stationär auf.
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In der Echokardiographie zeigte sich ein kombiniertes Aortenklappenvitium mit leicht-/mittel/hochgradiger Insuffizienz und hochgradiger Stenose (KÖF XX cm2, dpmax XX mmHg, dpmean XX mmHg).
Die Herzkatheteruntersuchung vom XX zeigte eine hochgradige Aortenklappenstenose mit einer Klappenöffnungsfläche von XX cm² und einem mittleren Gradienten von XX mmHg.
Wir besprachen die Befunde in unserer kardiologisch-kardiochirurgischen Konferenz und stellten gemeinschaftlich die Indikation zur TAVI.
Der Klappenersatz erfolgte am XX über die A. femoralis rechts / links komplikationslos. Die Punktionsstellen im Bereich der A. femoralis rechts / links waren bei Entlassung unauffällig.
Aufgrund der Klappenprothese und bei bekanntem Vorhofflimmern empfehlen wir eine Thrombozytenaggregationshemmung / Antikoagulation mit XX.
Nachfolgende echokardiographische Kontrolluntersuchungen zeigten den Aortenklappenersatz in regelrechter Position und mit regelrechter Funktion / mit diskreter paravalvulärer Insuffizienz. Ein Perikarderguss konnte postinterventionell mehrfach ausgeschlossen werden.
Im nachfolgenden EKG nach TAVI zeigte(n) sich keine Auffälligkeiten / ein neuer Linksschenkelblock / ein neuer AV-Block I.°/II.° Typ Wenckebach/Mobitz/AV-Block III.° Eine Notwendigkeit zur Implantation eines permanenten Schrittmachers bestand nicht.
Wir besprachen mit dem Patienten die Befunde und das weitere Prozedere. Zur Sicherung des Behandlungsergebnisses bitten wir um Wiedervorstellung des Patienten / der Patientin in XX Monaten in unserer Poliklinik zur Durchführung einer echokardiographischen Verlaufskontrolle. Weitere Kontrollen können jederzeit bei einem niedergelassenen Kardiologen stattfinden. In Absprache und auf Wunsch des Patienten / der Patientin haben wir einen Termin für den XX um XX Uhr vereinbart. Hierfür bitten wir um ambulante Vorstellung mit Überweisungsschein.
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Mit physiotherapeutischer Unterstützung erfolgte die Mobilisation der Patientin / des Patienten. Zur weiteren Rehabilitation organisierten wir eine stationäre geriatrische Anschlussbehandlung im XX und verlegen die Patientin / der Patient am XX in kardiopulmonal stabilem Zustand. Wir bedanken uns für die Übernahme und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.
Aortenklappeninsuffizienz (operativ)
Wir nahmen den Patienten / die Patientin bei oben beschriebener Symptomatik und zur weiterführenden Evaluation der Aortenklappeninsuffizienz stationär auf.
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Wir führten daraufhin eine weiterführende Diagnostik mittels transösophagealer Echokardiographie durch. Hier stellte sich die Aortenklappeninsuffizienz als hochgradig dar.
Eine Links-Rechtsherzkatheteruntersuchung konnte am XX komplikationslos erfolgen und ergab eine hochgradige Aortenklappenstenose, den Ausschluss einer KHK und einer pulmonalen Hypertonie. Die Punktionsstellen zeigten sich am Folgetag unauffällig.
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Es erfolgte die Vorstellung in unserer kardiologisch-kardiochirurgischen Konferenz bezüglich des weiteren Prozederes. Hier wurde die Indikation zum operativen Aortenklappenersatz gestellt. Die Patientin / der Patient wurde über den Beschluss informiert, ist aufgeklärt und einverstanden.
Ein Termin zur stationären Aufnahme bei den Kollegen der Herzchirurgie wurde für den XX um XX Uhr auf Station XX vereinbart. Wir bitten hier um einen aktuellen Einweisungsschein. Für Rückfragen bei der Terminplanung stehen wir gerne telefonisch zur Verfügung (XX).
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Wir entlassen den Patienten / die Patientin heute bei subjektivem Wohlbefinden.
Aortenklappeninsuffizienz (interventionnell)
Wir nahmen den Patienten / die Patientin bei oben beschriebener Symptomatik und zur weiterführenden Evaluation der Aortenklappeninsuffizienz stationär auf.
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Wir führten daraufhin eine weiterführende Diagnostik mittels transösophagealer Echokardiographie durch. Hier stellte sich die Aortenklappeninsuffizienz als hochgradig dar.
Eine Links-Rechtsherzkatheteruntersuchung konnte am XX komplikationslos erfolgen und ergab eine hochgradige Aortenklappenstenose, den Ausschluss einer KHK und einer pulmonalen Hypertonie. Die Punktionsstellen zeigten sich am Folgetag unauffällig.
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Es erfolgte die Vorstellung in unserer kardiologisch-kardiochirurgischen Konferenz bezüglich des weiteren Procederes. Hier wurde die Indikation zum interventionnellen Aortenklappenersatz (TAVI) gestellt. Die Patientin / Der Patient wurde über den Beschluss informiert, ist aufgeklärt und einverstanden.
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Der Klappenersatz erfolgte am XX über die A. femoralis rechts / links komplikationslos. Die Punktionsstellen im Bereich der A. femoralis rechts / links waren im Verlauf unauffällig.
Nachfolgende echokardiographische Kontrolluntersuchungen zeigten den Aortenklappenersatz in regelrechter Position und mit regelrechter Funktion / mit diskreter paravalvulärer Insuffizienz. Ein Perikarderguss konnte postinterventionell mehrfach ausgeschlossen werden. In der Monitorüberwachung zeigte sich durchgehend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne Nachweis von signifikanten Pausen, Blockierungen oder höhergradigen Herzrhytmusstörungen.
Aufgrund der Klappenprothese und bei bekanntem Vorhofflimmern empfehlen wir eine Thrombozytenaggregationshemmung / Antikoagulation mit XX.
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Zur Sicherung des Behandlungsergebnisses bitten wir um Wiedervorstellung des Patienten / der Patientin in XX Monaten in unserer Poliklinik zur Durchführung einer echokardiographischen Verlaufskontrolle. Weitere Kontrollen können jederzeit bei einem niedergelassenen Kardiologen stattfinden. In Absprache und auf Wunsch des Patienten / der Patientin haben wir einen Termin für den XX um XX Uhr vereinbart. Hierfür bitten wir um ambulante Vorstellung mit Überweisungsschein.
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Mit physiotherapeutischer Unterstützung erfolgte die Mobilisation der Patientin / des Patienten. Zur weiteren Rehabilitation organisierten wir eine stationäre geriatrische Anschlussbehandlung im XX und verlegen die Patientin / der Patient am XX in kardiopulmonal stabilem Zustand. Wir bedanken uns für die Übernahme und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung.
TAVI mit SM-Implantation
Im nachfolgenden EKG nach TAVI zeigte(n) sich keine Auffälligkeiten / ein neuer Linksschenkelblock / ein neuer AV-Block I.°/II.° Typ Wenckebach/Mobitz/AV-Block III.°
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In Zusammenschau der Befunde sahen wir die Indikation zur Implantation eines XX X-KammerSchrittmachers als gegeben. Der Eingriff konnte am XX komplikationslos vorgenommen werden. Es erfolgte eine perioperative i.v.-Antibiose. In postoperativen Röntgen- bzw. Echo-Kontrollen wurden ein Pneumothorax bzw. ein Perikarderguss ausgeschlossen. Die postoperative Schrittmacher-Kontrolle ergab eine regelrechte Systemfunktion. Ein Termin zur routinemäßigen Schrittmacher-Kontrolle wurde vereinbart und ist dem Schrittmacherausweis zu entnehmen. Die Operationswunde präsentierte sich zum Entlassungszeitpunkt reizlos, wir bitten um eine Entfernung des Wundmaterials 10 Tage postoperativ. Herr / Frau XX wurde von uns über ein Fahrverbot von 1 Woche aufgeklärt. Des Weiteren wurde der Patient / die Patientin über eine Schonung und Vermeidung einer Elevation des linken Armes über 90° für XX Wochen informiert. Bei Rötung, Schwellung, Fieber oder purulentem Sekret aus der Aggregattasche erbitten wir eine sofortige Wiedervorstellung in unserem Hause.
Mitralklappeinsuffizienz:
Operative Therapie
Die stationäre Aufnahme des Patienten/der Patientin erfolgte zur weiteren Evaluation einer Mitralklappeninsuffizienz.
Am XX konnte in der transthorakalen sowie in der transösophagealen Echokardiographie eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz (Flail / Prolaps vom AML/PML) dargestellt werden. Eine Rechts/Linskherzkatheteruntersuchung konnte hämodynamisch die Diagnose bestätigen.
Wir besprachen die Befunde ausführlich mit Herrn / Frau XX und stellten den Patient/die Patientin in unserer kardiologisch-kardiochirurgischen Konferenz vor, hier wurde gemeinschaftlich die Indikation zur operativen Versorgung der Mitralklappe gestellt.
Wir besprachen die Befunde ausführlich mit dem Patienten / der Patientin wir vereinbarten einen Termin für den XX um XX Uhr in unsere herzchirurgische Abteilung. Hierfür bitten wir um ambulante Vorstellung mit Überweisungsschein.
In subjektivem Wohlbefinden entließen wir Herrn / Frau XX am in Ihre weitere ambulante Betreuung, für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.
Interventionelle Therapie
Die stationäre Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte zur weiteren Evaluation einer Mitralklappeninsuffizienz.
Am XX konnte in der transthorakalen sowie in der transösophagealen Echokardiographie eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz (Ringdilatation und restriktivem AML/PML) dargestellt werden. Eine Rechts/Linskherzkatheteruntersuchung konnte hämodynamisch die Diagnose bestätigen.
Wir besprachen die Befunde ausführlich mit Herrn / Frau XX und stellten den Patient / die Patientin in unserer kardiologisch-kardiochirurgischen Konferenz vor, hier wurde gemeinschaftlich die Indikation zur interventionnellen Versorgung der Mitralklappe gestellt.
Am XX erfolgte komplikationslos die Implantation eines / von zwei / von drei Mitraclips über die V. femoralis rechts. Ein Perikarderguss wurde postinterventionell mehrfach ausgeschlossen. Nachfolgende echokardiographische Kontrolluntersuchungen zeigten den Mitraclip in regelrechter Position und Funktion mit signifikanter Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz auf eine MI XX.
Wir besprachen mit dem Patienten die Befunde und das weitere Prozedere. Wir bitten um Wiedervorstellung des Patienten / der Patientin in XX Monaten zur Durchführung einer echokardiographischen Verlaufskontrolle. Weitere Kontrollen können jederzeit bei einem niedergelassenen Kardiologen stattfinden. In Absprache und auf Wunsch des Patienten / der Patientin haben wir einen Termin für den XX um XX Uhr vereinbart. Hierfür bitten wir um ambulante Vorstellung mit Überweisungsschein Kardiologie.
In subjektivem Wohlbefinden entließen wir Herrn / Frau XX am XX in Ihre weitere ambulante Betreuung, für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.
Komplikation nach Punktion
Aneurysma spurium
Die Vorstellung von Herrn / Frau XX erfolgte bei V. a. eine lokale Punktionskomplikation in der rechten / linken Leiste nach erfolgter XX am XX.
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In der duplexsonographischen Untersuchung wurde ein Aneurysma spurium, ausgehend von der A. femoralis communis rechts // links, festgestellt.
In der CT-Bildgebung zeigte sich eine aktive arterielle Blutung der A. femoralis comm. rechts / links mit retroperitonealem Hämatom.
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Es erfolgte eine sonographisch gesteuerte Kompression, und nach Anlage eines Druckverbandes für kumulativ XX Stunden stellte sich der Aneurysmasack vollständig thrombosiert dar.
In der neurologischen Evaluation wurde kein sensibles Defizit nachgewiesen.
Unter vorsichtiger Mobilisation und entsprechender konservativer Therapie zeigte sich die Schwellung des Beines rückläufig und die Schmerzen auf erträgliches Maß reduziert.
Die orale Antikoagulation wurde für XX Stunden pausiert, eine Einnahme des XX ist heute wieder möglich. Weiterhin empfehlen wir körperliche Schonung für 7 Tage nach lokaler Kompression.
Der Hämoglobinspiegel zeigte sich auf niedrigen Niveau stabil, so dass keine Transfusion erforderlich wurde.
Bei subjektiven Wohlbefinden entlassen wir Frau / Herr XX in Ihre weitere geschätzte Therapie und bitten um engmaschige klinische und laborchemische Verlaufskontrollen.
AV-Fistel
Die Vorstellung von Herrn / Frau XX erfolgte bei V. a. eine lokale Punktionskomplikation in der rechten / linken Leiste nach erfolgter XX am XX.
In der darauf durchgeführten Duplexsonographie zeigte sich eine AV-Fistel ausgehend von der der A. fem. comm. rechts // links ohne hämodynamische Relevanz.
Bezüglich der AV-Fistel rechts empfehlen wir bei fehlender hämodynamischer Relevanz und hoher Spontanverschlussrate ein konservatives Procedere. Wir bitten um eine kurzfristige Wiedervorstellung zur sonographischen Kontrolle für den Fall des Auftretens einer Beinschwellung oder von Beinschmerzen rechts.
Bei subjektivem Wohlbefinden entlassen wir Frau / Herr XX in Ihre weitere geschätzte Betreuung.
Koronarangiographie
Koronarsklerose
Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei oben gennanter Anamnese.
Bei Verdacht auf koronare Herzerkrankung sahen wir die Indikation zur invasiven Diagnostik. In der Herzkatheteruntersuchung vom XX zeigte sich eine diffuse Koronarsklerose ohne signifikante Koronarstenosen.
Hinsichtlich der Sekundärprophylaxe der KHK empfehlen wir eine medikamentöse Therapie mit XX, XX und XX, sowie die weitere Kontrolle bzw. Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere verbesserte Blutdruckeinstellung (< XX mmHg), Körpergewichtsreduktion, optimale Blutzuckereinstellung, ausgewogene fettarme Ernährung und regelmäßige körperliche Betätigung.
Die Punktionsstelle im Bereich der A. femoralis // A. radialis rechts // links war bei Entlassung unauffällig.
In subjektivem Wohlbefinden entließen wir Frau / Herrn XX am XX in Ihre weitere ambulante Betreuung, für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.
Stentimplantation
Die Aufnahme des Patienten / der Patientin erfolgte bei oben gennanter Anamnese.
Bei Verdacht auf koronare Herzerkrankung sahen wir die Indikation zur invasiven Diagnostik. In der Herzkatheteruntersuchung vom XX zeigte sich eine koronare Ein / Zwei / Dreigefäßerkrankung mit XX. Es erfolgte die Implantation von X Drug-eluting Stent im Bereich der LAD / der LCX / der RCA.
Zur Reokklusionsprophylaxe bitten wir um eine kombinierte Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel 75 mg/die und ASS 100 mg/die für XX Monate. Danach sollte eine dauerhafte Gabe von ASS als Monotherapie erfolgen.
Bei noch bestehender hochgradiger Stenose der LCX / der LAD / der RCA vereinbarten wir einen Termin zur invasiven Diagnostik und Stentimplantation am XX um XX Uhr.
Bei noch bestehender grenzwertiger Stenose der LCX/LAD/RCA vereinbarten wir einen Termin zur weiteren Evaluation der Stenose mit evtl. nachfolgender invasiver Diagnostik (iFR- bzw. FFR-Messung) und evtl. Stentimplantation am XX um XX Uhr.
Die Punktionsstelle im Bereich der A. femoralis / A. radialis rechts / links war bei Entlassung unauffällig.
Hinsichtlich der Sekundärprophylaxe der KHK empfehlen wir eine medikamentöse Therapie mit XX, XX und XX, sowie die weitere Kontrolle bzw. Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere verbesserte Blutdruckeinstellung (< XX mmHg), Körpergewichtsreduktion, optimale Blutzuckereinstellung, ausgewogene fettarme Ernährung und regelmäßige körperliche Betätigung.
In subjektivem Wohlbefinden entließen wir Frau / Herrn XX am XX in Ihre weitere ambulante Betreuung, für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.
Perikarderguss
Stabiler Perikarderguss
Echokardiographisch zeigte sich im Verlauf ein zirkonferenzieller Perikarderguss ohne hämodynamische Relevanz, XX mm vor dem RV, XX mm vor dem Apex und XX mm vor dem LV.
Bei fehlender hämodynamischer Relevanz sowie aktuellen nicht punktionsfähig Zustand der bestehenden Ergüsse verzichten wir auf eine Perikardpunktion
Bei stabilem Allgemeinzustand konnten wir die Patientin/der Patient auf eine periphere Station verlegen. Dort zeigte sich einer Echokardiografie ein weiterhin größenkonstanter Perikarderguss ohne hämodynamische Relevanz
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Zur weiteren Abklärung des Perikardergusses erfolgte X.X
Die weitere Umfelddiagnostik (XX) zeigte keine richtungsweisenden Befunde für ein Malignom. Auch in der mikrobiologischen Befundung des punktierten Perikardergusses fanden sich keine malignen Zellen, sodass in Zusammenschau der Befunde kein Anhalt für ein zugrundeliegendes Malignom als Ursache des hämorrhagischen Perikardergusses besteht.
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Eine Polyserositis besteht nicht. Eine rheumatologische Erkrankung sei ebenfalls nicht bekannt.
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Ein parainfektiöses Geschehen halten wir aufgrund des unveränderten bildmorphologischen Befundes für unwahrscheinlich.
Wir gehen von einem infekt-assoziiierten Perikarderguss im Rahmen der XX aus.
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Wir empfehlen die weitere Fortführung der medikamentösen Therapie mittels XX und XX sowie eine ambulante Echokardiographie Verlaufskontrolle. Einen Termin in unseren Ambulanz vereinbarten wir am XX um XX zur klinisch und echokardiographische Kontrolle und bitten wir um eine Überweisungsschein mitzubringen
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Wir entlassen Frau / Herr XX am XX in die Häuslichkeit und Ihre geschätzte ambulante Weiterbetreuung.
Instabiler Perikarderguss
Echokardiographisch zeigte sich postinterventionell ein Perikarderguss, welcher bei hypotoner Patientin/hypotonem Patient unverzüglich punktiert wurde und eine Perikarddrainage eingelegt wurde. Es konnten XXml blutig tingierter Erguss punktiert werden. Im Verlauf förderte die Drainage weitere XX ml in XX Tagen. Eine Materialasservation wurde durchgeführt.
Respiratorisch zeigte sich unter XX Liter Sauerstoff eine adäquate Sauerstoffsättigung.
Am XX zeigte sich vor dem Zug des Pigtails ein stabiler Perikardsaum ohne hämodynamische Relevanz. Es erfolgte der Zug des Pigtailkatheters, im Anschluss war Herr/Frau hämodynamisch stabil, weiterhin konnte nach echokardiographischer Kontrolle keine Zunahme des Saums gesehen werden.
