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Das Krankenblatt – la cartella clinica tedesca

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L’altro giorno stavo facendo una revisione dei vari articoli che ho scritto e ho notato che non ho fatto alcun cenno alla cartella clinica tedesca. Cerco di rimediare.

La cartella clinica adoperata in Germania è costituito da un fascicolo, suddiviso in varie sezioni, in cui sono contenuti i vari documenti riguardanti il paziente. Descriverò quella usata in ambito ortopedico-riabilitativo.

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In genere nella parte frontale vengono inseriti CD con le immagini radiografiche/ TAC/ RMN o vari libretti sanitari (allergie, possesso di Pacemaker, Marcumar-Patient, etc.).

I principali atti di cui è costituito sono:

  • Anamnese und Aufnahmebefund

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Questi sono i documenti che vengono compilati al momento del ricovero del paziente. I fogli rappresentati sono quelli di una Ortho –Reha-Klinik, più incentrati quindi sulle patologie ortopediche o traumatologiche. In ambito ortopedico puro, si tiene invece conto solo della parte che deve essere operata.

Il metodo usato per la misurazione è il Neutral-Null-Methode, ma di questo scriverò in seguito.

 

  • Verlaufdokumentation

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È il foglio che rimane all’interno del Krankenblatt. Viene compilato dal medico o dall’infermiera al momento del ricovero. Come si può notare, vengono inseriti vari parametri: allergie, peso, pulsazioni, pressione arteriosa, farmaci anticoagulanti.

Le varie patologie devono essere incluse insieme al relativo codice ICD-10, l’International Classification of Diseases. Ciascun medico è munito di un elenco con le principali patologie e i codici correlati. Spesso i codici si trovano già nella lettera di dimissioni.

Nella sottosezione “Ärztilche Anordnungen” vengono annotati alcuni ‘ordini speciali’, ad esempio i medicinali che devono essere presi solo all’occorrenza (“Bei Bedarf”, abbreviato in “b.B.”) o se il paziente ha portato con sé un CD con immagini diagnostiche che deve essere inserito nella PACS.

 

  • Medikamentenverordnung bei Aufnahme

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Qui vengono trascritti i farmaci che prende il paziente. In genere si ricopiano dalla lettera di dimissione, ma non è una cattiva idea chiedere al malato il perché prenda un determinato medicinale. In questo frangente si decide inoltre se è il caso di sospenderne alcuni o sostituirne altri.

 

  • Kumulativbefund

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È una tabella che riassume i valori del sangue dati dalle analisi. In genere è accompagnato dagli esami delle urine. Per quanto riguarda la coagulazione, i medici tedeschi prendono in considerazione il tempo di Quick, o “tempo di protrombina”, rispetto all’INR, ma nella tabella sono riportati entrambi.

 

  • Pflegebericht

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In questa sezione viene riassunta la storia giornaliera del paziente: se ha dormito bene, cos’è successo la notte, se ha dolore, l’alvo, etc. È in genere compilato dalle infermiere o dalle Praktikantinen.

 

  • Aufklärungsbogen

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È un file che descrive come viene eseguita l’operazione e quali sono i rischi generali e speciali. Si deve mettere in evidenza di proprio pugno i vari rischi e spiegarli al paziente, il quale, se ha ben compreso il tutto, apporrà una firma sull’ultimo foglio. Il paziente ha diritto ad averne una copia e glielo si deve far presente. Se non lo vuole, si deve apporre un timbro di rinuncia con sopra un ulteriore firma del malato.

 

  • Rehabilitationsziele

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Documento proprio della Reha-Klinik. Il paziente vi trascrive gli obiettivi che vuole raggiungere con la riabilitazione. Devono essere almeno 5 e naturalmente entro i limiti della realtà.

 

  • Therapie – Nachverordnung

In questo foglio si mette una croce sulle terapie riabilitative cui il ricoverato si deve sottoporre. Fra le varie opzioni, si può anche scegliere se il paziente ha bisogno di ulteriore aiuto anche a casa o se è necessario un confronto con uno psicologo (pazienti depressi).  Anche questo è un modulo proprio della Reha-Klinik.

 

  • Anordnung bei Aufnahme für den Pflegedienst

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Qui si mette in evidenza i tipi di controlli che l’infermiera deve effettuare. In generale, il tipo di controllo cambia a seconda che il paziente è diabetico o no. In aggiunta, si possono controllare ad esempio il tempo di Quick, se il paziente è marcumarizzato, o il peso.

Altri tipi di file che si potrebbero trovare nel Krankenblatt sono:

  • Lettere di dimissioni passate
  • Referti diagnostici (Rx, etc.)
  • Ricette varie (per ortesi, deambulatori, etc.)
  • Risposte scritte di particolari consulti specialistici richiesti
  • Tracciati ECG
  • Piani terapeutici particolari (ad esempio il piano insulinico per i pazienti affetti da diabete mellito)

Gian Marco

 

La lettera di dimissione ospedaliera – “der Entlassungsbrief”

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Finalmente dopo due settimane sono riuscito ad avere un po’ di tempo per scrivere. Queste ultime giornate sono state come delle vere e proprie battaglie. Ogni giorno è stato un flusso continuo di pazienti, una nuova legge o linea guida da dover applicare, colleghi e personale che sclerano a causa dello stress e del caldo (si, anche in Germania c’è caldo) e chi più ne ha più ne metta.

Insomma, un vero e proprio “circo delle scimmie”, come dicono qua. Io direi “gabbia di matti”.

Per quanto mi riguarda, sto diventando giorno dopo giorno sempre più sicuro dal punto di vista pratico e più autonomo nell’ambito della gestione delle urgenze. Naturalmente l’obiettivo finale dei primari   è quello di renderti in grado di reggere un pronto soccorso da solo entro i primi sei mesi di specializzazione.

Croce e delizia dello specializzando in Germania è la lettera di dimissioni ospedaliera (der Entlassungsbrief).

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Questa lettera sintetizza in maniera schematica per che cosa è stato ricoverato il paziente, le terapie effettuate, che cosa il paziente deve ancora fare e i medicinali prescritti al momento delle dimissioni dall’ospedale. In genere si dettano in mattinata, dopo aver fatto il giro visite, oppure immediatamente se il paziente ha deciso di lasciare l’ospedale con o senza il parere del medico. Sotto vi riporto un esempio.

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Piccola premessa. Nel mio ospedale ad ogni paziente è assegnata una serie di numeri che corrispondono al momento in cui la sua tessera sanitaria è stata inserita nel computer dell’accettazione. Le prime cifre indicano l’anno, i successivi corrispondono al numero del paziente. Esempio: se da noi viene il signor Wurstel e lui è il 27.125° paziente che arriva da gennaio, il suo numero sarà 16027125.

Come si può vedere, la prima parte (“Sehr geehrter Herr Kollege, wir berichtet Ihnen…..befand.”) è un introduzione standard, in genere non la si detta. Io dico solo: “Entlassungsbrief. Patient: Wurstel, Hans. Nummer: 16027125.”.

Le parti “Anamnese” e “Aufnahmebefund” sono già state dettate dai colleghi che in pronto soccorso hanno visitato per la prima volta il paziente e che lo hanno riesaminato per la visita preoperatoria, o “Voruntersuchung”. La sezione “Roentgenbefund” è dettata invece da un Oberarzt il giorno stesso dell’operazione nel briefing pomeridiano. Quindi personalmente mi tocca dettare “Diagnosen”, “Therapie”, “Therapie und Verlauf” (terapia e decorso) e la “Therapievorschlag” (suggerimenti/proposte terapeutiche). Alla fine bisogna sempre inserire i medicinali che abbiamo dato al paziente fino all’ultimo giorno (Medikation bei Entlassung).

In questo caso, c’è anche il decorso fisioterapico (Physiotherapeutischer Verlauf), inserito dal fisioterapeuta.

Anche se all’inizio può sembrare abbastanza difficile dover dettare la diagnosi, le terapie e il decorso di un paziente che non conoscete, pian piano imparerete delle frasi fatte che utilizzerete quasi sempre.

Potete inoltre parlare con la stessa “scriba”, che vi aiuterà e renderà quello che a voi sembrava una serie di frasi a casaccio un documento vero e proprio.

Alla fine vi creerete un vero e proprio “grimorio” di lettere di dimissioni e la stessa cosa sarà per le normali Arztbrief o per altri documenti burocratici da dover dettare.

Su internet inoltre si trovano vari esempi. I siti che ho consultato sono:

Gian Marco

La lettera di presentazione – “Das Anschreiben”

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Come vi avevo promesso, oggi vi parlo della lettera di presentazione o, come si dice in tedesco, “das Anschreiben”.

Questo documento è la parte più importante della vostra Bewerbungsmappe (cioè ”documenti da allegare alla domanda di assunzione”) ed è la prima cosa che i primari leggono.

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I nostri futuri datori di lavoro sanno che noi italiani siamo usciti da poco dall’Università e la cosa che differenzia un neolaureato da un altro è l’aver già lavorato o meno, anche se per brevi periodi, preferibilmente in Germania.

Come si struttura la lettera?

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Come si vede dall’esempio, ho messo il mio indirizzo tedesco in alto a sinistra. Poco sotto ho messo l’oggetto della lettera e ancora sotto sulla destra ho scritto il luogo e la data.

Il classico “Sehr geehrte Damen und Herren” va scritto nel caso in cui inviate la lettera alla segreteria del personale dell’ospedale. Se vi viene chiaramente richiesto, la lettera va invece indirizzata al Primario. In questo caso dovete scrivere “Sehr geehrter Herr Cherfarzt NOME E COGNOME DEL PRIMARIO”.

In circa una decina di righe dovete spiegare come mai avete scelto la Germania come vostra meta e cosa avete fatto dal momento della laurea fino alla data della richiesta.

Io ho aggiunto anche che avevo già inoltrato all’Ordine dei Medici di riferimento tutti i documenti necessari per l’abilitazione medica tedesca( la famosa deutsche Approbation).

Dopodiché dovete descrivervi in poche parole, cercando di essere i più veritieri possibile.

Il periodo successivo mi è stata consigliata da alcuni colleghi tedeschi. In genere se si chiede un posto da specializzando, il richiedente ha diritto a qualche giorno da “medico ospite” per vedere come è organizzata la struttura ospedaliera e fare un po’ di domande in giro a chi vi lavora già da un po’. 🙂

A questo punto vi vorrei dare consiglio spassionato: fate rileggere la lettera a qualche amico tedesco, poiché qualche errore può sempre sfuggire e potrebbe consigliarvi qualche vocabolo più consono alla situazione!

Io mi sono servito anche di questi siti, per avere qualche spunto o esempio in più:

Buon weekend!

Gian Marco